Warfarin prescritto nonostante interazioni potenzialmente gravi con altri farmaci

Recenti prove provenienti dalla Svezia e dati precedenti da Stati Uniti e Canada, suggeriscono che, nonostante la ricchezza di informazioni sulle interazioni farmacologiche del warfarin, i pazienti trattati con warfarin possono ancora essere esposti a interazioni farmacologiche potenzialmente gravi.

The Evidence I ricercatori in Svezia hanno ipotizzato che nei pazienti trattati con warfarin, i medici eviterebbero di usare alcuni altri farmaci con i quali il warfarin ha interazioni potenzialmente gravi.1 I ricercatori hanno esaminato le probabilità che i pazienti in warfarin ricevessero una terapia concomitante con un farmaco con un'interazione potenzialmente grave rispetto a un farmaco di confronto con un rischio di interazione molto inferiore. Ad esempio, hanno esaminato le probabilità che un paziente trattato con warfarin ricevesse sulfametossazolo (che può avere una grave interazione con warfarin) rispetto alla ciprofloxacina (che ha un rischio molto più basso di interazione con warfarin). Questi dati sono stati poi confrontati con l'uso di sulfametossazolo e ciprofloxacina in pazienti che non ricevevano warfarin.

I risultati dello studio hanno suggerito che nei pazienti in trattamento con warfarin, i medici svedesi prescrissero regolarmente sulfametossazolo nonostante il fatto che (1) l'interazione sia ben documentata e chiaramente possa aumentare il rischio di emorragia e (2) l'interazione warfarin-sulfametossazolo appaia sul software di supporto per la prescrizione che l'80% dei medici svedesi usa. I dati degli Stati Uniti e del Canada suggeriscono che la combinazione di warfarin e sulfametossazolo continua ad essere prescritta e dispensata anche in questi paesi.2,3

È noto da decenni che l'uso di sulfametossazolo (solitamente combinato con trimetoprim sotto forma di cotrimossazolo) altera il metabolismo CYP2C9 del warfarin e aumenta sostanzialmente la concentrazione plasmatica di warfarin e l'effetto anticoagulante. Inoltre, in uno studio epidemiologico caso-controllo su 134.637 pazienti trattati con warfarin di età superiore ai 65 anni, coloro che sono stati ospedalizzati per emorragia del tratto gastrointestinale superiore avevano quasi 4 volte più probabilità dei controlli di essere destinatari recenti di cotrimossazolo.3 Poiché questo studio ha esaminato solo ricoveri per emorragia gastrointestinale, è probabile che molti altri pazienti abbiano sanguinato, ma che è stato gestito in regime ambulatoriale. Non c'è dubbio, quindi, che l'uso di sulfametossazolo con warfarin aumenti il rischio di gravi emorragie, ma il software di supporto decisionale sembra avere scarso effetto nello scoraggiare l'uso concomitante di questi farmaci.

Il lato positivo è che lo studio svedese ha scoperto che i medici hanno ridotto notevolmente la prescrizione di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) nei pazienti trattati con warfarin rispetto a quelli non trattati con warfarin. 1 Presumibilmente, i medici prescrittori erano consapevoli che la capacità dei FANS di inibire la funzione piastrinica e aumentare il rischio di emorragia gastrointestinale creava un grave rischio nei pazienti trattati con warfarin. Pertanto, nei pazienti trattati con warfarin, hanno evitato di prescrivere FANS o hanno tenuto conto dell'avvertenza sull'interazione sul software di supporto decisionale.

Pertanto, sembra probabile che l'interazione FANS-warfarin sia nota alla maggior parte dei medici prescrittori, indipendentemente dal fatto che siano avvisati o meno dal software di supporto decisionale; tuttavia, l'interazione sulfametossazolo-warfarin non è di conoscenza comune tra i prescrittori. Se questa ipotesi è vera, una soluzione potrebbe essere quella di aumentare la conoscenza del medico prescrittore riguardo alle interazioni farmacologiche potenzialmente gravi. Ciò potrebbe servire al duplice scopo di ridurre il numero di interazioni farmacologiche gravi prescritte e aumentare la probabilità che i medici prescrittori tengano conto degli avvertimenti su tali interazioni dal software di supporto decisionale.

SommarioGli studi suggeriscono che nei pazienti che ricevono warfarin, i prescrittori tendono ad evitare di somministrare FANS, ma di solito non evitano di somministrare sulfametossazolo. Poiché entrambe le interazioni sono incluse praticamente in tutti i sistemi di supporto decisionale per l'interazione farmacologica, sembra che la conoscenza del medico prescrittore sull'interazione FANS-warfarin e la mancanza di conoscenza sull'interazione sulfametossazolo-warfarin possano essere la ragione della differenza. Forse ogni medico e farmacista dovrebbe avere una conoscenza personale di un gruppo centrale di interazioni farmacologiche potenzialmente gravi. Tale conoscenza potrebbe aumentare sostanzialmente l'utilità dei sistemi di supporto alle decisioni sull'interazione farmacologica.

Drs. Horn e Hansten sono entrambi professori di farmacia presso la University of Washington School of Pharmacy. Per una versione elettronica di questo articolo, inclusi eventuali riferimenti, visitare www.hanstenandhorn.com.

1. Lindh JD, Andersson ML, Mannheimer B. Aderenza alle linee guida per evitare le interazioni farmacologiche associate al warfarin: uno studio del registro svedese a livello nazionale. PLoS One. 2014; 9 (5): e97388. doi: 10.1371 / journal.pone.0097388. 2. Lane MA, Devine ST, McDonald JR. Prescrizioni antimicrobiche ad alto rischio tra i pazienti ambulatoriali su warfarin. J Clin Pharm Ther. 2012; 37: 157-160. 3. Fischer HD, Juurlink DN, Mamdani MM, Kopp A, Laupacis A. Emorragia durante la terapia con warfarin associata a cotrimossazolo e altri agenti anti-infettivi del tratto urinario. Arch Intern Med.