Uso di diuretici a lungo termine e aumento della mortalità e del ricovero in caso di insufficienza cardiaca

L'uso di diuretici è stato a lungo un pilastro nella gestione dell'insufficienza cardiaca sintomatica con congestione polmonare o sistemica, o entrambi. I medici di una certa età possono ricordare quando è stato utilizzato l'ordine "mercuidrina 2 cc IM" per il paziente che si presenta al pronto soccorso con insufficienza cardiaca, spesso con edema polmonare. C'erano poche altre scelte. L'uso di diuretici a lungo termine con i tiazidici divenne comune nell'ultima parte del 20 ° secolo e alla fine degli anni '60 e '70 i diuretici dell'ansa, come la furosemide (Lasix), divennero i diuretici di scelta per i pazienti con insufficienza cardiaca e ritenzione di liquidi. Non c'è dubbio che questi potenti diuretici abbiano facilitato la gestione di questa condizione e la maggior parte dei pazienti può ora essere mantenuta ragionevolmente libera da edema grave e congestione polmonare. Per la maggior parte dei pazienti con insufficienza cardiaca avanzata, non esiste alternativa all'uso di potenti diuretici per gestire i sintomi che hanno il maggiore effetto sulla qualità della vita.

C'è un costo, dal punto di vista medico, per questo uso di potenti diuretici a lungo termine? Chiaramente, è da evitare una diuresi eccessiva con deplezione del volume, certamente nel paziente con insufficienza cardiaca che potrebbe aver bisogno di un volume normale o addirittura aumentato per ottimizzare la gittata cardiaca tramite l'effetto Starling. E gli effetti negativi dei diuretici nei pazienti con insufficienza renale sono ben riconosciuti, anche se spesso difficili da gestire.

Con la consapevolezza più recente dell'importanza critica degli aspetti neuroormonali dell'insufficienza cardiaca, ora riconosciamo che i diuretici possono avere effetti deleteri sul cuore stesso. La contrazione del volume sanguigno, tramite diuretici o altro, stimola il sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS), che a sua volta stimola il sistema nervoso simpatico, determinando la progressione del disturbo strutturale e funzionale che caratterizza l'insufficienza cardiaca.

Revisione cardiologica,

In questo numero di Ahmed presenta un file

dimostrando che l'uso di diuretici sembra aumentare il rischio di mortalità e ospedalizzazione. I ricercatori hanno utilizzato i "punteggi di propensione" per confrontare pazienti con profili di rischio altrimenti simili che assumevano o non assumevano diuretici.

analisi dello studio Digitalis Investigation Group (DIG)

Come l'autore menziona, la maggior parte di questi pazienti stava assumendo inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE), che dovrebbero migliorare almeno alcuni degli effetti avversi della stimolazione del RAAS da parte dei diuretici. La maggior parte non stava assumendo beta-bloccanti, che non erano ancora diventati il ​​trattamento standard per l'insufficienza cardiaca quando è stato intrapreso lo studio DIG. Né stavano assumendo inibitori dell'aldosterone, che da allora sono diventati ampiamente utilizzati per l'insufficienza cardiaca grave e per l'insufficienza cardiaca che si verifica con infarto miocardico acuto. Come l'autore è attento a menzionare, lo studio non era uno studio prospettico randomizzato, e quindi, un'ulteriore differenza tra i 2 gruppi, quelli senza e quelli con uso di diuretici potrebbe essere sfuggita all'analisi.

Cosa si può fare di questo studio sul trattamento dei pazienti? Si possono trarre diverse lezioni. L'uso quotidiano di diuretici dovrebbe essere riservato a quei pazienti che ne hanno veramente bisogno. È meglio personalizzare il dosaggio del diuretico, soprattutto per quei pazienti che possono trattenere liquidi solo occasionalmente. In effetti, la somministrazione di diuretici basata sul peso è una strategia di successo in molti pazienti con insufficienza cardiaca di classe I o II. Anche il paziente più gravemente sintomatico può utilizzare un aggiustamento della dose in base al peso per evitare l'uso quotidiano del regime più potente. Inoltre, sembra probabile che i peggiori effetti della stimolazione neuroormonale da parte dei diuretici possano essere antagonizzati mediante l'uso di ACE inibitori o bloccanti del recettore dell'angiotensina, o entrambi; beta-bloccanti; e almeno in casi selezionati, antagonisti dell'aldosterone.