Trimetoprim-sulfametossazolo per ascessi cutanei non complicati?

Trimetoprim-Sulfametossazolo per ascessi cutanei non complicati?

Background: è ben documentato che il numero di visite al pronto soccorso per ascessi è in aumento negli Stati Uniti, con lo Staphylococcus aureus resistente alla meticillina (MRSA) che è la causa più comune di infezioni purulente della pelle e dei tessuti molli. Il trattamento principale per gli ascessi cutanei è l'incisione e il drenaggio (I&D). La prescrizione di antibiotici dopo questa procedura non è semplice. Da un lato c'è un aumento dei costi e forse un aumento degli effetti collaterali, ma dall'altro forse gli antibiotici aumenteranno l'eradicazione e miglioreranno il trattamento. Quello che si sa è che I&D da solo porterà alla risoluzione in> 80% dei casi. Quindi questo solleva la domanda, dovremmo prescrivere empiricamente Trimetoprim-Sulfametossazolo per ascessi cutanei non complicati dopo I&D?

Quale articolo stiamo esaminando?

Talan DA et al. Trimetoprim-sulfametossazolo rispetto a placebo per ascesso cutaneo non complicato. NEJM 2016; 374 (9): 823 – 32. [Epub prima della stampa]

Cosa hanno fatto:

  • Studio multicentrico, in doppio cieco, controllato randomizzato di 5 ED US con> 1200 pazienti
  • Determinare se trimetoprim-sulfametossazolo (320 mg e 1600 mg BID x7 gg) sarebbe superiore al placebo in pazienti ambulatoriali con ascessi non complicati stato post incisione e drenaggio
  • Solo i partecipanti arruolati che avevano una lesione con drenaggio purulento che era presente per <1 settimana e misurava ≥2 cm di diametro (misurato dai bordi dell'indurimento se la lesione è fluttuante o cavità ascessuale agli ultrasuoni se la lesione non è fluttuante)

Criteri chiave di esclusione:

  • Sospetta osteomielite o artrite settica
  • Piede diabetico, decubito o ulcera ischemica
  • Morso di mammiferi
  • IVDU
  • Residenza per cure di lunga durata
  • Incarcerazione
  • Immunodeficienza (cioè ANC <500 / mm3)
  • Farmaci immunosoppressori
  • Chemioterapia attiva
  • AIDS noto
  • Clearance della creatinina <50 ml / min
  • Assunzione di warfarin, fenitoina o metotrexato
  • Incinta o in allattamento

Definizioni:

Intenzione di trattamento modificata: i partecipanti che hanno assunto almeno una dose del farmaco attivo o del placebo e hanno avuto una valutazione di persona o telefonica durante la visita del test di cura, nonché coloro che si sono ritirati dalla sperimentazione, sono stati persi al follow-up prima della classificazione finale, o avevano risultati mancanti o non assegnati Per protocollo: partecipanti che hanno assunto ≥75% delle dosi totali del farmaco in studio o del placebo durante i primi 5 giorni e hanno avuto un test di cura di persona o sono stati determinati per aver avuto un fallimento clinico prima della visita del test di cura e hanno ricevuto ≥75% delle dosi fornite durante le prime 48 ore del periodo di trattamentoAscesso non complicato: lesione cutanea sospettata di essere un ascesso sulla base di un esame fisico o ultrasuoni che è risultato avere un drenaggio purulento durante l'esplorazione chirurgica Ascesso complicato: infezioni che coinvolgono i tessuti molli più profondi, che richiedono un intervento chirurgico significativo, come ulcere infette, ustioni e ascessi maggiori o un significativo stato patologico sottostante che complica la risposta al trattamento

Risultati:

Primaria: Cura clinica dell'ascesso: – Visita del test di cura = 7-14 giorni dopo il periodo di trattamento – Visita di follow-up estesa = 42-56 giorni dopo il periodo di trattamento

  • Cura composita (ovvero risoluzione di tutti i sintomi e segni di infezione o miglioramento tale che non fosse necessaria alcuna terapia antibiotica aggiuntiva o procedura di drenaggio chirurgico)
  • Procedure chirurgiche di drenaggio
  • Cambiamenti nelle dimensioni dell'eritema
  • Infezioni invasive (sepsi, batteriemia, endocardite, osteomielite, artrite settica, fascite necrotizzante o polmonite)
  • Infezioni della pelle nello stesso sito e in un sito diverso
  • Ricoveri
  • Infezione simile nei contatti domestici
  • Giorni persi dalle normali attività
  • Giorni persi dal lavoro o dalla scuola
  • Sono stati utilizzati analgesici diurni

Risultati:

– Il 45,3% dei partecipanti aveva colture di ferite positive per MRSA Lunghezza, larghezza e profondità mediane degli ascessi: – 2,5 x 2,0 x 1,5 cm

– 6,5 x 5,0 cm

  • Trimetoprim-Sulfametossazolo: 507/630 pazienti (80,5%)
  • Placebo: 454/617 pazienti (73,6%)
  • Differenza assoluta: 6,9% (2,1 – 11,7%)
  • NNT = 14
  • Trimetoprim-Sulfametossazolo: 487/524 pazienti (92,9%)
  • Placebo: 457/533 pazienti (85,7%)
  • Differenza assoluta: 7,2% (3,2 – 11,2%)
  • NNT = 14

Eventi avversi: – La maggior parte degli eventi è stata lieve (più comunemente effetti collaterali GI)

  • Nessun evento avverso grave o potenzialmente letale associato al trattamento
  • Effetti collaterali gastrointestinali con trimetoprim-sulfametossazolo: 42,7%
  • Effetti collaterali gastrointestinali con placebo: 36,1%

Punti di forza:

  • Studio clinico multicentrico, in doppio cieco, randomizzato
  • Prima dell'inizio della sperimentazione, il personale dello studio è stato sottoposto a formazione standardizzata sulla tecnica generale e sulle procedure specifiche della sperimentazione per I&D
  • Il 97,4% degli isolati MRSA testati era sensibile al trimetoprim-sulfametossazolo

Limitazioni:

  • C'era un grado moderato di non aderenza con solo il 64,7% della popolazione in studio determinata per essere aderente al 100% e un altro 17,2% aderente al 76-99%. Ma questo è probabilmente ciò che accade nella pratica quotidiana. Ciò potrebbe influenzare i risultati contro trimetoprim-sulfametossazolo.
  • Questo studio ha fornito un potere del 90% per rilevare una differenza tra i gruppi del 7,5%, che non è stata soddisfatta da questo studio in nessuna delle sue popolazioni di prova. La chiave per comprendere questo problema è ricordare la differenza tra uno studio di superiorità e uno studio di non inferiorità. Questo era uno studio di superiorità e quindi una differenza statistica può essere trovata anche se il delta osservato è inferiore al delta utilizzato per alimentare lo studio. Poiché l'IC al 95% non ha superato lo zero, è stata trovata una significatività statistica. È necessario determinare, tuttavia, ciò che è clinicamente significativo poiché la soglia per la significatività clinica non è stata definita. Poiché la dimensione dell'effetto non era enorme, il dottor Talan e coautori suggeriscono che dovrebbe essere utilizzato il processo decisionale collaborativo con il paziente.
  • I medici potrebbero essere stati prevenuti contro l'arruolamento di alcuni pazienti percepiti come a rischio più elevato (ad esempio pazienti diabetici)

Discussione:

  • Il tasso di guarigione degli ascessi non complicati è> 80% senza antibiotici. Ha senso quindi somministrare trimetoprim-sulfametossazolo empirico a tutti i pazienti dopo I&D?
  • Sebbene non mostrato in questo studio, trimetoprim-sulfamehtoxazole può causare gravi complicazioni come la colite da C. difficile, problemi renali ed elettrolitici, interazioni farmacologiche e sindrome di Stevens-Johnson.
  • Un maggiore uso di antibiotici può promuovere la resistenza batterica e un endpoint che non è stato discusso in questo studio.
  • Le linee guida pratiche per il trattamento dell'ascesso affermano che il drenaggio è sufficiente per molti pazienti, ma principalmente attraverso l'opinione di esperti, raccomandano antibiotici aggiuntivi per i pazienti che hanno determinate caratteristiche cliniche o demografiche, tra cui sindrome da risposta infiammatoria sistemica, diabete, età molto giovane o molto anziana, un infetto sito con un diametro superiore a 5 cm e cellulite circostante.
  • La maggior parte degli ascessi in questo studio erano piccoli, per lo più misurano 2-3 cm, ma la maggioranza aveva una cellulite associata che misurava più di 5 cm.

Conclusione dell'autore: "In ambienti in cui l'MRSA era prevalente, il trattamento con trimetoprim-sulfametossazolo ha determinato un tasso di guarigione più elevato tra i pazienti con ascesso cutaneo drenato rispetto al placebo".

Peer Review da parte di esperti / Domande:

Gillian Schmitz, MD Twitter: @ GillianMD1 Associate Clinical Professor of Emergency Medicine University of Texas Health Science Center a San Antonio

Pensi che la pratica empirica del trimetoprim-sulfametossazolo aumenterà la resistenza in futuro? L'MRSA è rimasto finora universalmente suscettibile a TMP-SMX. Esiste una preoccupazione teorica che un uso eccessivo di TMP-SMX possa causare resistenza. Abbiamo già visto la resistenza a TMP-SMX in E Coli, presumibilmente secondaria all'uso di antibiotici nel cibo animale e all'uso eccessivo in ambienti resistenti iperendemici. Il rischio di resistenza all'MRSA è in qualche modo ridotto e da alcuni considerato un rischio minimo, in quanto miriamo al nostro uso su un sottogruppo specifico di pazienti che hanno una nota infezione batterica purulenta (al contrario dell'uso liberale di antibiotici nelle infezioni virali, bronchite, ecc.) Detto questo, meno del 50% dei pazienti in questo studio è cresciuto da MRSA. Sebbene l'uso di antibiotici non sia probabilmente indicato in quelli con ascessi sterili, non è conveniente coltivare ogni ascesso per determinare quali sono MRSA. La gestione e la resistenza agli antibiotici è sempre una preoccupazione dal punto di vista della salute pubblica, ma è difficile da implementare nella cura di un singolo paziente. (Cosa vorresti se tu o tuo figlio aveste un ascesso?) Mi piace l'approccio della collaborazione con il paziente e l'utilizzo della strategia "guarda e aspetta". Dalla mia esperienza, la maggior parte dei pazienti inizia ad avere meno dolore e qualche miglioramento clinico entro 48-72 ore. Penso che sia un approccio ragionevole fornire ai pazienti una prescrizione alla loro visita iniziale, ma suggerire di riempirla solo se i loro sintomi peggiorano o non migliorano clinicamente entro 48-72 ore.

Sebbene questo studio abbia dimostrato che il trimetoprim-sulfametossazolo ha effetti collaterali "lievi", cosa ne pensi con le prescrizioni di routine? Sono rimasto sorpreso dal fatto che non ci fossero più casi di C. diff o altri effetti collaterali più gravi. Qualsiasi studio è a rischio di qualche bias di campionamento ed è possibile che questi 1200 pazienti abbiano una minore incidenza di effetti collaterali rispetto alla popolazione generale se trattata. Inoltre non sappiamo cosa sia successo al gruppo perso per il follow-up. Inoltre, come sottolineato in precedenza, meno del 65% dei pazienti era conforme al 100% all'uso di antibiotici. Forse il rischio di eventi avversi e di effetti collaterali più gravi aumenterebbe se l'uso di antibiotici diventasse standard ei pazienti diventassero più conformi alla terapia antibiotica.

Ma, almeno per ora, questo è relativamente rassicurante che non ci siano stati effetti collaterali gravi più frequenti. Fino a quando non saranno disponibili più dati, sembra che il potenziale beneficio superi il rischio.

Quale strategia implementereste a questo punto nel trattamento degli ascessi dopo I&D, nelle aree in cui l'MRSA è prevalente? Penso che la chiave da sottolineare qui sia innanzitutto garantire un adeguato drenaggio della cavità ascessuale. Questo studio ha qualche pregiudizio in quanto i fornitori sono stati tutti addestrati nella tecnica corretta per questo studio e hanno praticato incisioni relativamente grandi. Il trattamento dopo l'incisione e il drenaggio diventa meno rilevante, e sospetto che i tassi di fallimento sarebbero più alti, se non si ottiene un drenaggio adeguato in primo luogo.

Supponendo che venga eseguito un drenaggio adeguato, implementerò l'approccio "aspetta e vedi" e offrirò antibiotici ai pazienti se i loro sintomi peggiorano o non migliorano clinicamente entro 48-72 ore. Per i pazienti che hanno avuto più ascessi in passato, tuttavia, è più probabile che raccomandi TMP-SMX all'inizio poiché questo studio suggerisce nel loro esito secondario quello che abbiamo trovato in studi precedenti, un tasso di recidiva ridotto dello sviluppo di nuove lesioni nel gruppo che aveva antibiotici.

Vorrei anche sottolineare un'adeguata igiene con il lavaggio quotidiano della ferita durante la doccia / bagno, il lavaggio frequente delle mani con sapone soprattutto dopo il cambio della medicazione, il lavaggio di lenzuola e asciugamani in acqua calda e mantenendo la ferita coperta per ridurre al minimo la diffusione ad altri siti o contatti domestici fino alla guarigione è successo.

Punto di partenza clinico: negli ascessi non complicati, TMP-SMX conferisce alcuni benefici rispetto al placebo nel tasso di guarigione clinica dopo incisione e drenaggio. La differenza assoluta del 7% tra i gruppi era statisticamente significativa, ma non esiste uno standard per definire ciò che è clinicamente significativo con il drenaggio ascessuale e l'85% dei pazienti è migliorato con l'incisione e il drenaggio da soli nel gruppo che ha terminato il protocollo. Sebbene la dimensione dell'effetto fosse piccola con TMP-SMX, il farmaco stesso è economico e gli effetti collaterali in questo studio sono stati lievi. Un'analisi dei costi favorisce l'uso di antibiotici poiché il costo del TMP-SMX è notevolmente inferiore al costo delle visite ripetute. Esiste un rischio teorico di maggiore resistenza con un più alto tasso di uso di antibiotici.

Una strategia potrebbe essere un approccio "aspetta e guarda", riservando gli antibiotici al sottogruppo di pazienti che non stanno migliorando clinicamente dopo l'incisione e il drenaggio. In altre parole fornire una prescrizione per trimetoprim-sulfametossazolo, con le istruzioni specifiche che se i sintomi dell'infezione non sono migliorati a 48 ore, iniziare a prendere l'antibiotico.

1. Talan DA et al. Trimetoprim-sulfametossazolo rispetto a placebo per ascesso cutaneo non complicato. NEJM 2016; 374 (9): 823 – 32. [Epub prima della stampa]

Per ulteriori riflessioni su questo argomento Checkout:

  • Ryan Radecki all'EMLit of Note: gli antibiotici tornano a favore degli ascessi?
  • Bryan Hayes ad ALiEM: Sulfametossazolo-Trimetoprim per infezioni della pelle e dei tessuti molli: 1 o 2 compresse BID?