Trattamento di UTI, CAP nei bambini: cosa c'è di nuovo

In un mondo consumato dalla paura di un virus, il danno causato da un uso inappropriato di antibiotici e il conseguente aumento della resistenza antimicrobica è passato in secondo piano.

Ma ciò non significa che la necessità di una buona gestione degli antibiotici sia scomparsa. Ecco alcuni studi chiave pubblicati negli ultimi mesi sull'uso di antibiotici nei bambini che dovrebbero influenzare il nostro processo decisionale.

Trattamento delle infezioni del tratto urinario

La scelta iniziale di un antibiotico per il trattamento di un bambino con una sospetta infezione del tratto urinario (UTI) in base all'anamnesi, al quadro clinico e ai laboratori di screening è empirica. E a volte la prima scelta è sbagliata. I bambini che ricevono un antibiotico "discordante" (uno a cui l'isolato alla fine non è stato ritenuto sensibile) alla fine sono feriti?

Un recente studio ha analizzato i dati di oltre 300 bambini (per lo più pazienti ambulatoriali) con IVU con isolati batterici successivamente determinati per essere resistenti alle cefalosporine di terza generazione. Sebbene oltre il 90% di questi bambini fosse stato inizialmente trattato con cefalexina (approccio a spettro ristretto), solo il 2,2% di loro ha richiesto un aumento delle cure. Oltre al tasso molto basso di fallimento del trattamento in generale, la grande maggioranza (85%) è migliorata clinicamente. Vale la pena sottolineare che i bambini con condizioni mediche complesse diverse dalle condizioni urologiche sono stati esclusi e la maggior parte di questi pazienti stava abbastanza bene da non essere ammessi in primo luogo. Tuttavia, i risultati dimostrano che anche quando si è preoccupati per un'infezione delle vie urinarie in un paziente, possiamo ancora iniziare antibiotici a spettro ristretto in attesa dei risultati della coltura.

Le linee guida per la pratica clinica del 2011 dell'American Academy of Pediatrics enfatizzano l'inizio di antibiotici a spettro ristretto in pazienti senza IVU recenti, tenendo in considerazione anche le sensibilità locali. Poiché la maggior parte delle infezioni del tratto urinario nei bambini è dovuta a Escherichia coli, le linee guida pratiche raccomandano una cefalosporina, amoxicillina più acido clavulanico o trimetoprim-sulfametossazolo.

Un editoriale pubblicato insieme a questo nuovo studio ci ricorda di non presumere che tutti questi bambini miglioreranno indipendentemente dall'antibiotico empirico iniziato. In effetti, cambiare gli antibiotici per abbinare meglio la sensibilità di un isolato batterico può aiutare a prevenire la ricaduta dell'infezione o può limitare le conseguenze dell'IVU.

Trattare i bambini con polmonite acquisita in comunità (CAP)

Un altro studio recente ha confrontato i risultati nei bambini visti in un pronto soccorso (DE) con sospetta CAP che sono stati rimandati a casa con antibiotici rispetto a quelli dimessi senza. Questi bambini avevano tutti un'età compresa tra 3 mesi e 18 anni, avevano una diagnosi di CAP e si sono sottoposti a radiografie del torace come parte delle loro valutazioni. I bambini dimessi con antibiotici avevano una propensione abbinata a un gruppo di confronto di pazienti con CAP che erano stati dimessi senza antibiotici. Gli investigatori hanno quindi chiamato le famiglie a 1 e 2 settimane dalla visita all'ED per chiedere informazioni sul fallimento del trattamento (un ricovero per polmonite entro 30 giorni dalla visita all'ED, qualsiasi visita che ha richiesto il cambio di antibiotici per la CAP entro 30 giorni o un rapporto dei genitori che un altro fornitore ha cambiato antibiotici).

Il fallimento del trattamento si è verificato in un numero equivalente di bambini (8,8%) in entrambi i gruppi.

Gli autori dello studio sono attenti a sottolineare diversi punti:

Questo non era uno studio randomizzato.

L'età media del gruppo era molto giovane (3,4 anni in media).

Non erano completamente in grado di adattarsi alle differenze tra i due gruppi.

E, cosa più importante, non stanno dicendo che i bambini con sospetta PAC non dovrebbero essere trattati.

Ricerche precedenti suggeriscono che è difficile dimostrare risultati diversi nei bambini trattati rispetto a quelli non trattati con CAP. Questo è senza dubbio perché la maggior parte delle malattie febbrili delle basse vie respiratorie nei bambini è virale. Penso che si possa concludere, tuttavia, che nulla in questo studio suggerisce che gli antibiotici ad ampio spettro farebbero meglio degli antibiotici a spettro ristretto.

Le attuali linee guida per la diagnosi e il trattamento della CAP nei bambini hanno molto da dire sulla scelta empirica degli antibiotici.

Per i bambini di età inferiore ai 5 anni, il trattamento per lo Steptococcus pneumoniae guida le scelte empiriche. Si raccomanda l'amoxicillina alla dose di 80-90 mg / kg / die (ovvero, "dose elevata"). Il dosaggio tre volte al giorno consente all'amoxicillina di raggiungere concentrazioni sieriche più efficaci rispetto alle cefalosporine, soprattutto se dosate meno frequentemente.

Per i bambini dai 5 anni in su, i batteri atipici svolgono un ruolo più importante e la terapia empirica deve essere guidata dal quadro clinico. I macrolidi, la terapia di scelta per la CAP batterica atipica, non hanno lo stesso grado di copertura pneumococcica dell'amoxicillina o delle cefalosporine. L'ampliamento della copertura per meglio tenere conto dello pneumococco in un paziente ambulatoriale con CAP che non risponde alla terapia con macrolidi dovrebbe rimanere una considerazione.

Il risultato finale di questo studio è simile a quello dello studio UTI esaminato in questa sintesi. Entrambi supportano uno degli obiettivi primari della gestione degli antibiotici: utilizzare antibiotici con uno spettro più ristretto possibile.

Oltre la resistenza: altri danni degli antibiotici

Altri due studi recenti ci ricordano i potenziali danni della terapia antibiotica, anche quando indicato. Uno studio che ha utilizzato i dati pediatrici del Dipartimento della Difesa ha valutato le associazioni tra cicli ripetuti di antibiotici e il successivo sviluppo di condizioni allergiche / atopiche osservando gli effetti dell'esposizione agli antibiotici nei primi 6 mesi di vita in bambini altrimenti sani. È emerso un quadro incoraggiante della nostra cautela generale con gli antibiotici in questi bambini piccoli; Quattro bambini su cinque (83,3%) non avevano ricevuto antibiotici. Tuttavia, qualsiasi esposizione agli antibiotici, anche un singolo episodio di trattamento, nei primi 6 mesi di vita ha aumentato il rapporto di rischio aggiustato (nell'intervallo 1,06-1,30) per lo sviluppo di una condizione allergica. In effetti, l'esposizione agli antibiotici è stata associata a un rischio maggiore su tutta la linea per tutte le condizioni allergiche studiate, comprese le allergie alimentari, l'anafilassi, l'asma e la dermatite atopica, tra le altre. L'esposizione a più di una classe di antibiotici durante i primi 6 mesi di vita aumentava ulteriormente il rischio di sviluppare una condizione allergica.

Un altro studio che utilizza dati sanitari completi di bambini neozelandesi ha esaminato l'effetto dell'esposizione agli antibiotici nei primi 4 anni di vita sull'indice di massa corporea. Uno studio correlato utilizzando lo stesso database ha esaminato l'effetto dell'uso materno di antibiotici durante la gravidanza. Un quadro meno rassicurante dell'uso di antibiotici nel complesso è emerso con questo studio, che ha rilevato che, sulla base dei registri della farmacia, oltre un terzo delle donne ha ricevuto almeno un ciclo di antibiotici durante la gravidanza. E un'enorme percentuale dei loro figli, l'82,3%, ha ricevuto almeno un ciclo di antibiotici nei primi 2 anni di vita.

La correlazione tra l'uso di antibiotici e il peso era profonda: quattro o più cicli di antibiotici prima dei 4 anni di età erano correlati con un indice di massa corporea (BMI) nel range degli obesi. Sorprendentemente, tuttavia, non era correlato a un BMI che indicava il sovrappeso. Il rischio di esposizione è apparso maggiormente concentrato nei primi 12 mesi di vita; l'esposizione prima di 1 anno di età, ma non dopo, era correlata allo z-score del BMI per età. Da notare, sebbene il trattamento materno con antibiotici durante la gravidanza aumentasse il rischio di un punteggio z BMI elevato, non era correlato all'obesità o al sovrappeso.

Sia lo studio che ha esaminato lo sviluppo di fenomeni allergici che lo studio che ha valutato successivamente il peso e il rischio di obesità erano studi di coorte osservazionali. Quindi bisogna tenere presente che entrambi corrono il rischio che l'associazione sia proprio questo: un'associazione tra due fattori che sono correlati a un altro fattore (non misurato), e non che gli antibiotici conducano a fenomeni allergici o all'obesità. Tuttavia, ci sono ragioni teoriche per essere preoccupati per le possibili relazioni tra l'esposizione agli antibiotici e gli esiti negativi, sulla base del disturbo del microbioma intestinale.