Trattamento CHF: Furosemide è in via d'uscita?

Nitro, morfina e furosemide: sono stati la Santissima Trinità del trattamento emergente della CHF acuta dagli anni '60, ma il cocktail dell'edema polmonare funziona davvero? I recenti progressi nella nostra comprensione e nel trattamento dell'insufficienza cardiaca congestizia acuta e dell'edema polmonare acuto possono segnare il destino della somministrazione preospedaliera di furosemide.

Epidemiologia

L'insufficienza cardiaca congestizia è una delle forme più diffuse di malattie cardiache negli Stati Uniti. Quasi 5 milioni di americani hanno la malattia e ogni anno vengono diagnosticati altri 500.000. È la causa più comune di ospedalizzazione nei pazienti di età superiore ai 65 anni e la metà di quelli diagnosticati morirà entro cinque anni. Ogni anno 300.000 persone muoiono a causa della malattia e l'assistenza ai pazienti affetti da CHF rappresenta il 3-5% del budget sanitario totale degli Stati Uniti.1 Con l'invecchiamento dei baby boomer e il conseguente ingrigimento dell'America, questi numeri continueranno a crescere.

Fisiopatologia

L'insufficienza cardiaca congestizia (CHF) è un processo patologico complesso, composto da quattro distinte sindromi cliniche: edema polmonare acuto, crisi ipertensiva, shock cardiogeno e insufficienza cardiaca cronica. Sebbene tutti e quattro siano frequentemente riscontrati dai fornitori preospedalieri, raramente l'insufficienza cardiaca cronica richiederà un intervento preospedaliero, a meno che l'esacerbazione della CHF cronica non si manifesti come una delle altre sindromi cliniche. Ai fini di questo articolo, limiteremo la maggior parte della nostra discussione al trattamento dell'edema polmonare acuto.

Distillato fino alla sua essenza, CHF è semplicemente la gittata cardiaca insufficiente per soddisfare le esigenze del corpo. Può manifestarsi come insufficienza cardiaca destra, in cui un ventricolo destro danneggiato provoca una diminuzione del flusso sanguigno ai polmoni e un backup di sangue nel sistema venoso, oppure può manifestarsi come insufficienza cardiaca sinistra, con conseguente alterazione del flusso sanguigno arterioso e backup di sangue nella circolazione polmonare. Anche le presentazioni miste sono comuni. Può svilupparsi nel tempo come uno stato di malattia cronica o può manifestarsi rapidamente come risultato di un processo patologico acuto, come sepsi grave o infarto miocardico.

L'edema può derivare da una delle due cause: aumento della permeabilità capillare o aumento della pressione idrostatica. L'edema derivante dall'aumentata permeabilità capillare, come la terza distanza dalla sepsi, è generalmente di una causa non cardiogena e va oltre lo scopo di questo articolo. La sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS) è un esempio. Tuttavia, l'edema dovuto all'aumento della pressione idrostatica all'interno del microvascolare è solitamente dovuto a una causa cardiogena, cioè CHF. Se l'aumento della pressione è nel sistema venoso (insufficienza cardiaca destra), il plasma si accumula nei tessuti, manifestandosi come edema periferico e, se grave, nelle vene giugulari distese e nell'ascite. Se l'aumento della pressione è nel sistema vascolare polmonare, il plasma si accumula nei tessuti polmonari extravascolari, manifestandosi come edema polmonare.

Qualunque sia la causa, i CHFers chiamano raramente EMS perché i loro piedi sono gonfi. Chiamano perché non possono respirare, motivo per cui abbiamo tradizionalmente considerato CHF una malattia cardiaca camuffata da una condizione respiratoria. La maggior parte del trattamento preospedaliero della CHF è finalizzata al trattamento della manifestazione clinica primaria dell'insufficienza cardiaca sinistra: l'edema polmonare acuto cardiogeno (APE).

Edema polmonare acuto

La causa più comune di APE cardiogeno è la disfunzione cardiaca: aritmia, insufficienza valvolare o danno al ventricolo sinistro, che può essere cronico o acuto. La CHF cronica è caratterizzata da cambiamenti significativi nella struttura del ventricolo sinistro, che portano a problemi con la gittata cardiaca e la frazione di eiezione. Questi a loro volta causano un backup nella circolazione polmonare a causa dell'incapacità del ventricolo sinistro di pompare il sangue in avanti, portando ad un aumento della pressione idrostatica nella circolazione polmonare.1

Normalmente, il fluido rimane nello spazio vascolare a causa di un equilibrio tra la pressione idrostatica (pressione di pompaggio) e l'attrazione osmotica generata dalle proteine ​​plasmatiche e da altre particelle disciolte nel sangue. Quando la pressione idrostatica aumenta in modo da superare l'equilibrio, il plasma viene spinto verso l'esterno attraverso la membrana alveolo-capillare nello spazio interstiziale, con conseguente aumento della distanza alveolo-capillare e ridotta diffusione dei gas respiratori. Seguono presto ipossiemia e ipercapnea.

La presentazione clinica dell'edema polmonare acuto si manifesta quasi sempre come grave distress respiratorio, spesso accompagnato da una costellazione di segni e sintomi associati, tra cui:

• Ipertensione profonda (segno caratteristico).
• Dispnea parossistica notturna.
• Ortopnea.
• Fame d'aria esagerata.
• Diaforesi.
• Dolore o senso di oppressione al petto.
• Un suono cardiaco S3.
• Suoni polmonari avventizi, come crepitii o sibili.
• Cianosi o pallore.

Trattamento preospedaliero di APE

Il trattamento dell'edema polmonare acuto negli anni passati si è concentrato sulla dilatazione del sistema vascolare periferico per migliorare la capacità venosa e diminuire la resistenza vascolare arteriosa periferica e la rimozione del fluido in eccesso attraverso la diuresi. I tre agenti farmacologici tradizionalmente utilizzati per ottenere questo risultato sono nitroglicerina, morfina solfato e un diuretico dell'ansa, come la furosemide (Lasix).

In definitiva, l'obiettivo della vasodilatazione è ridurre il precarico ventricolare sinistro. La nitroglicerina a basse dosi dilata efficacemente il sistema venoso, con conseguente aumento della capacità venosa e riduzione del ritorno del sangue al ventricolo destro. Questa riduzione del precarico ventricolare destro, a sua volta, si traduce in un minor flusso sanguigno attraverso il letto vascolare polmonare e, in ultima analisi, in un minore deflusso al ventricolo sinistro. Questa riduzione del precarico ventricolare sinistro consente al ventricolo sinistro danneggiato di abbinare più strettamente il volume della corsa al riempimento ventricolare. Il risultato finale è una diminuzione della pressione idrostatica nel sistema vascolare polmonare e una minore congestione.

Tuttavia, è diventato anche evidente che dosi più elevate di nitroglicerina hanno provocato anche una significativa dilatazione del sistema arterioso, riducendo la resistenza vascolare periferica, aumentando il flusso in avanti e, infine, riducendo il carico di lavoro per il ventricolo sinistro debole e danneggiato. Questo effetto vasodilatatore globale della nitroglicerina ha dimostrato di ridurre significativamente la mortalità nei pazienti con APE trattati in ambito preospedaliero, e anche i pazienti ipotesi (pressione sistolica <100) hanno dimostrato di beneficiare della nitroglicerina per via endovenosa.2

Si è a lungo ritenuto che la morfina solfato, il secondo braccio farmacologico del trattamento tradizionale per la CHF, aiutasse la vasodilatazione riducendo contemporaneamente l'ansia comune nei pazienti con APE, ma studi recenti indicano che gli effetti vasodilatatori della morfina sono transitori e spesso sopravvalutati.3 Inoltre, la vasodilatazione dalla morfina è mediata dall'istamina e l'aumento della permeabilità capillare, in particolare nel sistema vascolare polmonare, comune con il rilascio di istamina, può essere dannoso per il paziente in CHF acuta. Molti medici si preoccupano anche del potenziale della morfina per il sistema nervoso centrale e la depressione respiratoria nel paziente acuto di CHF. Uno studio retrospettivo su pazienti con APE trattati in DE ha rilevato un aumento significativo del numero di intubazioni e ricoveri in terapia intensiva nei pazienti che hanno ricevuto morfina rispetto a quelli a cui è stato somministrato captopril per via sublinguale.4

La furosemide è un diuretico dell'ansa che inibisce il riassorbimento del sodio nell'ansa ascendente di Henle e nei tubuli contorti distali del midollo renale. Seguendo il principio che "l'acqua segue il sale", questo aumento del contenuto di sodio nei tubuli di raccolta ha determinato una maggiore escrezione di acqua dai reni.

Una volta diminuita la pressione vascolare polmonare mediante vasodilatazione con nitroglicerina e morfina, si è ritenuto necessario rimuovere il fluido in eccesso tramite diuresi con furosemide. Molti testi lo sottolineano ancora.

Tuttavia, l'ipotesi che l'edema polmonare derivi da un eccesso di liquidi corporei totali potrebbe non essere universalmente vera. La maggior parte dei pazienti con CHF cronica ben gestiti sono euvolemici o anche leggermente disidratati e la maggior parte delle incidenze di edema polmonare acuto si verificano nelle prime ore del mattino o durante il sonno, quando l'assunzione di liquidi per via orale è più bassa. Molti fattori sono coinvolti nella sindrome dell'edema polmonare, principalmente i cambiamenti che avvengono nel cuore a causa dell'ipertensione cronica (rimodellamento cardiaco-cambiamenti nelle dimensioni, nella forma e nella funzione di una camera del cuore) che portano a sistolica o diastolica insufficienza cardiaca. Una gittata cardiaca inadeguata porta all'attivazione del sistema renina / angiotensina / aldosterone (RAAS), che si traduce in ritenzione di sodio e acqua, ma questo non significa necessariamente che il paziente sia iperidratato.5

L'edema polmonare acuto, quindi, può probabilmente essere meno un problema di volume del fluido che un problema di distribuzione del fluido. Potrebbe non esserci un accumulo in eccesso di liquidi che necessitano di essere sottoposti a trattamento; è semplicemente nel posto sbagliato e deve essere distribuito correttamente. Alcuni pazienti sono iperidratati, ma è difficile determinarlo con un esame fisico. In ogni caso, i diuretici sono ora visti come un intervento meglio conservato per quei pazienti che non rispondono alla nitroglicerina.6

Poiché l'APE è un problema di distribuzione del volume, la somministrazione di furosemide non fornisce alcun beneficio immediato per la maggior parte dei pazienti. La somministrazione di furosemide comporta il rischio di ipopotassiemia, aritmie e aumento della resistenza vascolare sistemica attraverso il potenziamento del RAAS, che possono essere deleteri per il paziente con CHF acuto. La somministrazione di furosemide a pazienti che hanno realmente BPCO o polmonite, piuttosto che APE, può essere particolarmente dannosa.

Evoluzione nel trattamento APE

Negli ultimi anni, la somministrazione endovenosa di morfina solfato e furosemide per l'edema polmonare acuto ha lasciato il posto alla somministrazione aggressiva di nitrati. La somministrazione preospedaliera di infusione endovenosa di nitroglicerina e protocolli di dosaggio graduale, che consentono dosi molto più elevate di nitroglicerina sublinguale in pazienti gravemente ipertesi (spesso dosi di 1,2 grammi o più per pazienti con pressione arteriosa sistolica> 170), si sono dimostrate altamente efficaci nel far regredire l'edema polmonare acuto.

In un confronto dei protocolli APE preospedalieri, gli autori dello studio hanno concluso che la sola nitroglicerina era benefica, mentre la somministrazione concomitante di morfina e furosemide non forniva alcun beneficio aggiuntivo e in alcuni casi era dannosa.6

La ventilazione a pressione positiva non invasiva (NIPPV), o come una volta veniva chiamata, CPAP, è stata a lungo un efficace complemento in ED e ICU per il trattamento emergente dell'edema polmonare acuto, ma fino agli ultimi anni i dispositivi erano troppo costosi e complessi da vedere molto uso preospedaliero. Tuttavia, i recenti progressi tecnologici hanno portato a generatori di flusso NIPPV meccanici a prezzi accessibili, che sono facili da usare e abbastanza robusti per l'uso preospedaliero. Esiste anche un'ampia varietà di sistemi NIPPV / CPAP monouso progettati specificamente per EMS.

La somministrazione aggressiva di nitroglicerina, insieme alla rapida proliferazione della NIPPV preospedaliera, ha comportato una necessità molto inferiore di morfina e furosemide nel trattamento della CHF acuta. Mentre la morfina ha ancora un posto come analgesico efficace, la furosemide è stata spinta sul retro della scatola del farmaco per raccogliere polvere fino a raggiungere la data di scadenza. Sempre più spesso, i sistemi EMS stanno relegando la furosemide solo all'ordine di comando medico, o rimuovendola completamente dai protocolli.

Nuovi trattamenti all'orizzonte

Mentre l'attuale trattamento preospedaliero della CHF acuta, anche in quei pazienti che soffrono di sovraccarico di volume, si concentra sulla vasodilatazione con nitrati e sul reclutamento alveolare con NIPPV, ci sono strumenti diagnostici e opzioni di trattamento all'orizzonte che possono insinuarsi nelle cure preospedaliere.

Gli ACE inibitori come il captopril si sono dimostrati promettenti nel trattamento emergente della CHF acuta e il captopril sublinguale somministrato in combinazione con nitroglicerina ha dimostrato di ridurre significativamente i punteggi di angoscia APE entro 40 minuti dalla somministrazione.3

La somministrazione di furosemide richiede innanzitutto la diagnosi di sovraccarico di volume, che di solito richiede test di laboratorio della funzionalità renale e del peptide B natriuretico (BNP). Il BNP è secreto dalle cellule muscolari del miocardio in risposta all'eccessivo allungamento delle cellule muscolari cardiache ed è un indicatore diagnostico definitivo per l'insufficienza cardiaca congestizia. La misurazione del BNP è vitale per differenziare la CHF dalla polmonite o dall'esacerbazione della BPCO.

Mentre i tradizionali test di laboratorio sono fuori dalla portata di quasi tutti i sistemi EMS, i progressi tecnologici hanno portato a misuratori di test point-of-care piccoli e robusti in grado di produrre rapidamente risultati di laboratorio quantitativi, compresi quelli per BNP e funzione renale. L'unico problema ora è il prezzo, e quelli sono in costante calo.

C'è ancora un posto per Furosemide?

La diuresi è ancora indicata per i pazienti con CHF che soffrono di sovraccarico di volume, quindi è improbabile che la furosemide scompaia del tutto. Tuttavia, mentre una certa percentuale di pazienti con edema polmonare acuto soffre di sovraccarico di volume, tale percentuale è piuttosto piccola e il trattamento con nitrati e NIPPV è solitamente sufficiente per stabilizzare il paziente in ambito preospedaliero.

Una corretta diagnosi del sovraccarico di volume richiede test di laboratorio al di là delle capacità della maggior parte dei sistemi EMS e una diagnosi errata di CHF acuta può essere disastrosa con furosemide nell'armamentario. Come sempre, una storia e una valutazione approfondite sono le chiavi per scegliere il trattamento adeguato. I crepitii polmonari all'auscultazione e la pelle umida possono essere altrettanto facilmente polmonite quanto la CHF acuta, e la vasodilatazione e la diuresi in questi pazienti possono produrre risultati disastrosi. Più di ogni altra cosa, la presenza di ipertensione profonda e ortopnea in un paziente con grave distress respiratorio indicano edema polmonare acuto. Se il tuo paziente non è iperteso e la sua storia non indica un sovraccarico di volume, è meglio lasciare la furosemide nella scatola e lasciare che l'ED la gestisca quando ha una diagnosi migliore.

O meglio ancora, prendi completamente la furosemide dalla scatola.

1. Fuster V, Alexander RW, O'Rourke, et al. Diagnosi e gestione dell'insufficienza cardiaca. Hurst's The Heart 11th ed. 723-62.

2. Mosesso, Jr. VN, Dunford J, Blackwell T, Griswell JK. Terapia preospedaliera per insufficienza cardiaca congestizia acuta: stato dell'arte. Prehosp Emerg Care 7 (1): 13-23, 2003.

3. Bertini G, Giglioli C, Biggeri A, et al. Nitrati endovenosi nella gestione preospedaliera dell'edema polmonare acuto. Ann Emerg Med 30: 493-9, 1997.

4. Sacchetti AD, Harris RH. Edema polmonare cardiogeno acuto. Quali sono le ultime novità in fatto di cure d'emergenza? Postgrad Med 103: 145-66, 1998.

5. Sacchetti A, Ramoska E, Moakes ME, McDermott P, Moyer V. Effetto della gestione della DE sull'uso di terapia intensiva nell'edema polmonare acuto. Am J Emerg Med 7: 571-4, 1999.

6. Fuster V, Alexander RW, O'Rourke, et al. Diagnosi e gestione dell'insufficienza cardiaca. Hurst's The Heart 11th ed. 723-62.

7. Tintinalli, Insufficienza cardiaca congestizia ed edema polmonare. Medicina d'urgenza 7: 405-13.

8. Hoffman JR, Reynolds S. Confronto di nitroglicerina, morfina e furosemide nel trattamento del presunto edema polmonare preospedaliero. Petto 92: 586-93, 1987.

Steven "Kelly" Grayson, NREMT-P, CCEMT-P, è un paramedico di terapia intensiva per l'Ambulanza Acadiana in Louisiana. Ha trascorso gli ultimi 14 anni come paramedico sul campo, paramedico per i trasporti di terapia intensiva, supervisore sul campo ed educatore. È un ex presidente della Louisiana EMS Instructor Society e membro del consiglio della Louisiana Association of Nationally Registered EMTs. È un frequente relatore della conferenza EMS e l'autore del libro En Route: A Paramedic's Stories of Life, Death, and Everything In Between, e del popolare blog A Day in the Life of An Ambulance Driver.

William E. (Gene) Gandy, JD, LP, è un paramedico ed educatore EMS da oltre 30 anni. Ha implementato un programma paramedico di laurea di due anni per un college della comunità, ha prestato servizio sia come volontario che come paramedico retribuito, e ha esercitato sia in contesti rurali che urbani e nell'industria petrolifera offshore. Ha testimoniato in tribunale come testimone esperto in una serie di casi che coinvolgono fornitori di servizi di emergenza sanitaria e ha tenuto conferenze sugli aspetti medici / legali dei servizi di emergenza sanitaria. Vive a Tucson, AZ.