Titolazione dei diuretici nell'insufficienza cardiaca cronica

I progressi nella terapia medica per lo scompenso cardiaco negli ultimi decenni hanno migliorato la prognosi dei pazienti con questa condizione. Nonostante ciò, l'insufficienza cardiaca rimane un peso significativo per il sistema medico poiché l'incidenza dei ricoveri per insufficienza cardiaca continua ad aumentare.1 I diuretici sono stati un pilastro della terapia nell'insufficienza cardiaca per alleviare la congestione e migliorare i sintomi. Nonostante l'uso diffuso di diuretici, mancano indicazioni su come titolare al meglio questi farmaci nell'uso cronico. Le linee guida supportano l'uso di diuretici alla dose clinicamente efficace più bassa, ma non specificano una strategia diuretica oltre a quella.2 Qui esaminiamo i diuretici disponibili per l'uso nello scompenso cardiaco, i potenziali meccanismi di resistenza ai diuretici e i modi per affrontare questo problema in ambito ambulatoriale e rivedere gli strumenti che sono stati sviluppati con l'obiettivo di aiutare a guidare l'uso dei diuretici per il trattamento di pazienti con insufficienza cardiaca cronica.

I diuretici dell'ansa rimangono il diuretico di scelta per il trattamento dei pazienti con insufficienza cardiaca.3 Furosemide, torsemide e bumetanide sono gli agenti ampiamente disponibili per l'uso clinico, con furosemide l'agente predominante dei tre. Tutti e tre i diuretici dell'ansa sono disponibili in formulazione orale e vengono prima assorbiti nel tratto gastrointestinale. Una volta assorbito, la maggior parte del diuretico si lega alle proteine nello spazio vascolare, il che a sua volta richiede che il farmaco venga trasportato nel nefrone da trasportatori di anioni organici.4 I diuretici dell'ansa viaggiano quindi nell'ansa ascendente di Henle e inibiscono il Na + / 2Cl / K + cotrasportatore per bloccare il riassorbimento di sodio e cloruro, con conseguente natriuresi. I diuretici dell'ansa inducono anche la sintesi delle prostaglandine renali, che si traduce in rilassamento e venodilatazione della muscolatura liscia vascolare renale e periferica. 5 La curva dose-risposta è sigmoidale, a dimostrazione che la concentrazione del farmaco deve raggiungere una soglia diuretica per avere un effetto, e un'ulteriore diuresi al di sopra di questa soglia si ottiene aumentando la frequenza di somministrazione piuttosto che aumentando la concentrazione del farmaco.5

Esistono differenze farmacocinetiche fondamentali tra i diuretici dell'ansa (Tabella 1). La torsemide e la bumetanide hanno una biodisponibilità orale dell'80-100%, mentre la furosemide ha un'ampia variante della biodisponibilità del 10-100%.6 L'ingestione di cibo ha anche un effetto sulla farmacocinetica in quanto può ridurre della metà la concentrazione massima di diuretici dell'ansa e aumentare il tempo per raggiungere il picco di concentrazione sierica di 30-60 min.7-9 L'effetto dell'assunzione di cibo sulla compromissione dell'assorbimento diuretico è maggiore con furosemide e bumetanide, mentre la biodisponibilità della torsemide è relativamente invariata dall'assunzione di cibo. Anche il tasso complessivo di assorbimento viene influenzato negativamente quando il paziente è congestionato. 10,11 In pazienti con insufficienza renale cronica, la furosemide ha dimostrato di avere una risposta dose variabile rispetto a un effetto dose più consistente con bumetadina a causa di un metabolismo alterato della furosemide in pazienti con malattia renale.12 Con le formulazioni orali, la furosemide ha emivita di 2 ore, bumetanide ha un'emivita di 1 ora e torsemide ha l'emivita più lunga a 3,5 ore.13 Furosemide è il diuretico dell'ansa più comune prescritto ma ha una biodisponibilità che può essere abbastanza variabile tra pazienti simili così come all'interno dello stesso paziente durante diversi stati di malattia. Ciò può essere dovuto a fattori farmacologici inerenti alla furosemide e anche a differenze genetiche tra gli individui. 14,15

Nonostante la biodisponibilità variabile, la furosemide è comunemente il primo diuretico dell'ansa prescritto a pazienti con insufficienza cardiaca. Tuttavia, ci sono pochi studi adeguatamente potenziati o progettati che valutano l'efficacia comparativa di questi diuretici dell'ansa. Lo studio Torsemide in Chronic Heart Failure è il più grande studio finora confrontato tra furosemide e torsemide.16 Lo studio ha rilevato che dopo un periodo medio di follow-up di 9 mesi in 1.377 pazienti, quelli nel gruppo torsemide hanno avuto una riduzione del rischio di mortalità complessiva, riduzione nella mortalità cardiaca e nel miglioramento dello stato funzionale. Sfortunatamente, lo studio era una coorte prospettica non randomizzata in quanto si trattava di una sorveglianza post-vendita della sicurezza, con un uso sorprendentemente basso di beta-bloccanti e inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina.16 Anche Torsemide nell'insufficienza cardiaca cronica era uno studio in aperto, quindi il confronto tra torsemide e furosemide non era priva di pregiudizi. Altri studi minori supportano i benefici della torsemide rispetto alla furosemide, suggerendo meno giorni ospedalieri correlati allo scompenso cardiaco ma nessuna differenza nei ricoveri dovuti a insufficienza cardiaca.17,18 Alcuni di questi benefici plausibili potrebbero derivare dalle proprietà antagoniste dell'aldosterone della torsemide. 19,20 In pratica, l'uso della torsemide è riservato ai pazienti che hanno dimostrato un certo grado di resistenza diuretica alla furosemide. Tuttavia, rimangono dubbi riguardo al suo impatto sui risultati clinici. La bumatenide, d'altra parte, è ancora meno studiata e il suo impatto sugli esiti clinici rispetto alla furosemide non è ancora chiaro.21

Resistenza diuretica ad anello

Una risposta ridotta ai diuretici dell'ansa, o resistenza ai diuretici, può portare a un decorso clinico avverso e prolungare la degenza ospedaliera. La resistenza ai diuretici si verifica frequentemente, con i dati dello studio Prospective Randomized Amlodipine Survival Evaluation che riporta che fino al 25% dei partecipanti ha mostrato resistenza ai diuretici, definita come dose diuretica assoluta superiore alla dose mediana della popolazione.3 Questo è uno scenario clinico comune che richiede un aumento della dose diuretica per decongestionare. Un'altra metrica della resistenza diuretica è l'efficienza diuretica, che è la perdita netta di liquidi per mg di diuretico. Può essere una misura più precisa della resistenza diuretica, quindi la dose diuretica assoluta e la bassa efficienza diuretica hanno un'associazione più forte con la mortalità rispetto alla dose diuretica assoluta.22

Sebbene i diuretici dell'ansa non abbiano dimostrato un beneficio sulla mortalità nell'insufficienza cardiaca, l'evidenza di resistenza ai diuretici comporta una prognosi sfavorevole con una mortalità prevista più elevata e un aumento del rischio di riammissioni per insufficienza cardiaca.22-25 I meccanismi per spiegare la resistenza ai diuretici sono multifattoriali. In uno stato congestionato, aspetti dell'edema della parete intestinale, diminuzione del flusso sanguigno splancnico e diminuzione della motilità intestinale a causa di un aumento dello stato simpatico portano tutti a un tempo ritardato per raggiungere il picco massimo e una ridotta concentrazione di picco del farmaco.10 In pazienti con insufficienza renale, altro gli acidi organici come l'azoto ureico possono competere con i diuretici dell'ansa per il trasporto da parte dei trasportatori di anioni organici, con meno farmaco che raggiunge quindi il sito di azione. Questa diminuzione della concentrazione del farmaco si traduce in un mancato raggiungimento della concentrazione soglia diuretica necessaria affinché il farmaco sia efficace.

Ulteriori cambiamenti nella manipolazione del sodio in risposta ai diuretici dell'ansa contribuiscono anche alla resistenza ai diuretici. Durante i periodi di riduzione dei livelli di farmaco tra le dosi di diuretici si verifica un rimbalzo nel riassorbimento di sodio che è stato definito un "effetto post-diuretico".26 È stato anche descritto un "fenomeno di frenata" dopo l'uso cronico di diuretici dovuto all'adattamento renale. L'ipertrofia delle cellule nei tubuli contorti distali, lontano dal sito di azione dei diuretici dell'ansa, porta ad una maggiore efficienza del riassorbimento del sodio e diminuisce l'effetto dei diuretici dell'ansa.25 Infine, altri farmaci possono contribuire alla resistenza ai diuretici. I farmaci antinfiammatori non steroidei sono comuni farmaci da banco che i medici dovrebbero chiedere ai loro pazienti poiché i pazienti comunemente li considerano benigni a causa della loro disponibilità, ma possono contribuire alla resistenza ai diuretici e all'aumento del rischio di ricoveri.27

La resistenza ai diuretici e la ridotta risposta ai diuretici dell'ansa, purtroppo, non sono rari nella pratica clinica. Le linee guida non stabiliscono quale diuretico dell'ansa usare, ma solo di usare la dose più bassa possibile per ottenere l'effetto desiderato.2 Poiché la resistenza ai diuretici diventa sempre più sospettata a causa di una risposta decrescente a una dose stabile di diuretico dell'ansa, la dose del diuretico può essere aumentata in uno sforzo per ottenere una natriuresi comparabilmente efficace. Un'altra opzione in questo momento può anche essere quella di passare da un diuretico dell'ansa a un altro con la speranza che una migliore farmacocinetica tra i diuretici dell'ansa possa ottenere l'effetto desiderato. Il passaggio dalla furosemide alla torsemide è comune a causa della biodisponibilità più consistente della torsemide e la maggiore emivita della torsemide può potenzialmente contrastare l'effetto "post-diuretico" osservato con la furosemide.

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Diuretici dell'ansa endovenosa ambulatoriale

Un'altra pratica crescente utilizzata per contrastare la resistenza all'aumento delle dosi orali di diuretico dell'ansa è la somministrazione di diuretici dell'ansa per via endovenosa in ambiente ambulatoriale. Questa strategia è stata utilizzata da diversi centri per aiutare a ridurre i ricoveri, rivolgendosi specificamente a quei pazienti che richiederebbero solo una o due dosi di diuretico per via endovenosa per ottenere l'euvolemia. Le esperienze preliminari riportate finora hanno dimostrato che questo è un modo sicuro ed efficace per decongestionare i pazienti emodinamicamente stabili e potenzialmente ridurre i ricoveri per insufficienza cardiaca e i costi sanitari complessivi. 28-30 Queste unità ambulatoriali per lo scompenso cardiaco possono quindi essere utili per rivolgersi a quei pazienti stabili che sembrano avere una resistenza ai diuretici non superabile dalle dosi orali e necessitano solo di un po 'di decongestione per poter rispondere nuovamente alle dosi orali. Inoltre, questi centri rappresentano anche un'altra opportunità per coinvolgere un team di assistenza multidisciplinare poiché questi pazienti vengono monitorati per alcune ore mentre vengono somministrati diuretici per via endovenosa.

Quando dosi più elevate di un diuretico dell'ansa o di diuretici mutevoli non raggiungono un adeguato decongestionamento, l'aggiunta di diuretici non dell'ansa è una strategia aggiuntiva, comunemente denominata "blocco sequenziale del nefrone". I diuretici tiazidici e il metolazone sono frequentemente utilizzati con i diuretici dell'ansa per ottenere questo blocco sequenziale poiché i diuretici tiazidici inibiscono il co-trasportatore Na + Cl nel tubulo contorto distale. Ciò può contrastare il riassorbimento del sodio che si verifica con l'aumento del carico di sodio erogato al tubulo contorto distale dopo la somministrazione di diuretico dell'ansa, nonché contrastare l'aumento della capacità di trasporto del sodio o "fenomeno di frenata" che si verifica con l'uso cronico del diuretico dell'ansa. Sebbene l'uso di diuretici dell'ansa e tiazidici sia pratica clinica comune, la maggior parte dei dati sull'uso di questo diuretico combinato è limitata a piccoli studi osservazionali o studi di casi.31 Nonostante ciò, l'evidenza in questi studi supporta l'uso della terapia diuretica di combinazione in quelli che assumono diuretici dell'ansa ad alte dosi che dimostrano resistenza ai diuretici.31 I diuretici comuni usati per aumentare i diuretici dell'ansa sono metolazone, idroclorotiazide, clorotiazide e bendroflumetiazide. Il metolazone è comunemente usato per la terapia di combinazione, ma nessuno studio finora ha dimostrato che un farmaco di tipo tiazidico sia superiore a un altro nell'aumentare la diuresi e questo sembra essere un effetto di classe. 31,32 Questa strategia presenta dei rischi, poiché una diuresi più robusta con la terapia diuretica di combinazione può portare ad anomalie elettrolitiche tra cui ipopotassiemia e, meno comunemente, iponatriemia e ipocloremia. L'aumento del decongestionamento può anche peggiorare la funzione renale se si sviluppa ipovolemia. A causa di ciò, il monitoraggio frequente degli elettroliti e della funzionalità renale è fondamentale quando viene utilizzata questa strategia. Quando si inizia la terapia di associazione in ambito ambulatoriale, è necessario iniziare con una dose bassa di metolazone come 2,5 mg (o un dosaggio equivalente di un altro diuretico di tipo tiazidico) due o tre volte alla settimana e un attento monitoraggio per valutare la risposta e monitorare gli eventi avversi.31 Analogamente ai diuretici dell'ansa, la concentrazione di diuretici tiazidici deve essere sufficiente per superare una soglia di efficacia. Dopo la dose iniziale di diuretico tiazidico, se non vi è un aumento della risposta diuretica, è quindi giustificata una dose maggiore di diuretico tiazidico. Sebbene sia pratica clinica comune somministrare il diuretico di tipo tiazidico almeno 30 minuti prima del diuretico dell'ansa, mancano evidenze riguardo a questa pratica poiché la maggior parte degli studi ha somministrato i diuretici contemporaneamente.31

Antagonisti dei recettori mineralcorticoidi

Gli antagonisti del recettore dei mineralcorticoidi (MRA), come lo spironolattone e l'eplerenone, sono farmaci comuni usati nell'insufficienza cardiaca cronica per ridurre gli esiti clinici avversi.33-35 Tuttavia, le dosi comunemente utilizzate e studiate in questi studi clinici hanno un effetto diuretico minimo, con il loro prognostico benefici probabilmente derivanti dal loro antagonismo neuroormonale. Al contrario, piccoli studi hanno suggerito che l'uso di dosi comprese tra 100 e 200 mg di spironolattone al giorno può aumentare l'efficacia diuretica in coloro che si ritiene abbiano resistenza ai diuretici e migliorare i sintomi della congestione. 36-38 Lo studio NeuroHormonal Combined with Natriuresis Therapy – Heart Failure ha valutato lo spironolattone 100 mg rispetto al placebo in pazienti ospedalizzati con insufficienza cardiaca scompensata acuta e non ha trovato differenze nel loro endpoint primario tra i livelli di peptide natriuretico di tipo NT pro B o il loro esito secondario di sollievo dalla dispnea, congestione clinica, produzione netta di urina o perdita di peso tra standard di cura e spironolattone ad alte dosi.39 Da notare, non vi era alcuna differenza negli esiti di sicurezza dell'incidenza di iperkaliemia o variazione rispetto ai tassi di filtrazione glomerulare stimati al basale tra i gruppi placebo e spironolattone ad alto dosaggio a 96 ore. Sebbene questo studio abbia dimostrato che dosi elevate di spironolattone erano ragionevolmente ben tollerate, l'uso di MRA ad alte dosi per il trattamento della resistenza ai diuretici rimane poco chiaro. Sebbene non comune, l'evoluzione dell'iperkaliemia rimane una forte considerazione con l'uso di MRA. Le stime suggeriscono che i tassi di incidenza nei pazienti con scompenso cardiaco che utilizzano MRA variano dal 5 al 15%.40-42

Antagonisti della vasopressina

Gli antagonisti della vasopressina sono stati considerati anche per l'uso in quelli con resistenza ai diuretici. Questa classe di farmaci blocca gli effetti della vasopressina sul recettore V2 dell'acquaporina nel dotto collettore corticale, determinando un aumento dell'escrezione di acqua libera o "acquaresi". Nello studio sull'efficacia dell'antagonismo della vasopressina sull'insufficienza cardiaca: esito dello studio con Tolvaptan, i ricercatori hanno valutato l'aggiunta di tolvaptan 30 mg al giorno ai diuretici dell'ansa endovenosa in pazienti ospedalizzati per insufficienza cardiaca. C'è stato un aumento della riduzione del peso e un minor peso alla dimissione nel gruppo tolvaptan, ma nessuna evidenza di beneficio a lungo termine in termini di morbilità o mortalità. 43 Quando tolvaptan è stato iniziato in aggiunta alla terapia diuretica dell'ansa cronica in pazienti ambulatoriali con insufficienza cardiaca, è stata osservata una perdita di peso dose-dipendente nella fase iniziale, ma ciò non si è tradotto in alcun miglioramento a lungo termine della congestione con la terapia continua.44,45 Come risultato di questi risultati deludenti in combinazione con due recenti studi clinici nulli che tentano di chiarire l'uso di tolvaptan come parte di una strategia aggiuntiva per la gestione dell'insufficienza cardiaca scompensata acuta, il ruolo di tolvaptan per la gestione di routine della congestione rimane in discussione.46,47

Strategie per guidare la titolazione diuretica

Lo scompenso cardiaco è la principale causa di ospedalizzazione negli Stati Uniti e in Europa; dal 2001 al 2009, più di 1 milione di pazienti sono stati ospedalizzati con insufficienza cardiaca come diagnosi primaria, pari all'1-2% di tutti i ricoveri. 48 Questo, oltre all'elevato tasso di riammissione dopo il ricovero per insufficienza cardiaca, rappresenta un onere significativo per il sistema sanitario. L'ottimizzazione della terapia diuretica nei pazienti con scompenso cardiaco è un compito impegnativo. Non sorprende che vi sia stato un aumento della ricerca per studiare strumenti complementari per aiutare i medici a monitorare e regolare i diuretici, così come altre terapie per evitare la congestione e prevenire successivi ricoveri. Qui esaminiamo diversi progressi recenti, come il monitoraggio emodinamico ambulatoriale sia invasivo che non invasivo e l'emergere della furosemide sottocutanea come potenziale opzione per i pazienti in futuro.

Molti pazienti con insufficienza cardiaca hanno dispositivi cardioverter impiantabili e questi dispositivi consentono la raccolta di dati clinici aggiuntivi come la variabilità della frequenza cardiaca, l'attività del paziente e le aritmie. Questi dispositivi sono anche in grado di calcolare l'impedenza intratoracica, che è una caratteristica della corrente elettrica che può passare dalla custodia del dispositivo all'elettrodo ventricolare destro.49 All'aumentare della congestione polmonare, il dispositivo rileva un calo dell'impedenza elettrica. Non sorprende che vi sia una correlazione inversa tra l'impedenza intratoracica con la pressione del cuneo capillare polmonare e la perdita netta di liquidi durante un ricovero acuto.49 Queste informazioni, oltre ad altri parametri misurati dal dispositivo, possono identificare i pazienti a rischio di eventi di insufficienza cardiaca, ricoveri per insufficienza cardiaca o riospedalizzazione di 30 giorni dopo la dimissione. Tuttavia, se l'impedenza toracica possa guidare la titolazione del diuretico e / o le dosi di impatto in altre terapie per l'insufficienza cardiaca non ha ancora un chiaro impatto sulle riospedalizzazioni o sugli esiti clinici.50-53

I monitor dei dispositivi per la pressione diretta dell'arteria polmonare hanno avuto risultati promettenti nella gestione dell'insufficienza cardiaca. Il dispositivo CardioMEMSTM di St Jude Medical (Atlanta, GA, USA) viene posizionato nell'arteria polmonare durante un cateterismo cardiaco destro e consente la misurazione della pressione dell'arteria polmonare. Il sensore cardiaco CardioMEMSTM consente il monitoraggio della pressione per migliorare i risultati nello studio NYHA di classe III sui pazienti con insufficienza cardiaca (CHAMPION) ha valutato questo dispositivo. In quello studio, i medici avevano accesso ai risultati della pressione arteriosa polmonare del gruppo di trattamento ma non ai risultati della pressione del gruppo di controllo.54 I pazienti nel gruppo di trattamento avevano una riduzione del rischio relativo del 28% nell'endpoint primario dei ricoveri per insufficienza cardiaca a 6 mesi. e durante l'intero periodo di studio di 15 mesi c'è stata una riduzione del rischio relativo del 37% di ospedalizzazione per insufficienza cardiaca nel gruppo di trattamento.54 Un avvertimento nell'interpretazione di questi risultati è che il gruppo di trattamento ha avuto un ulteriore contatto clinico e supporto grazie al fatto di avere un dispositivo impiantato, che può avere un effetto confondente sul risultato clinico. 55 Sono in corso studi sull'efficacia post-marketing, per verificare se i benefici del dispositivo CardioMEMSTM si traducono in un miglioramento nella cura del paziente nel mondo reale.56 Ad esempio, un recente studio di coorte retrospettivo ha osservato una riduzione dei ricoveri per insufficienza cardiaca nei 6 mesi successivi all'impianto di CardioMEMS rispetto ai 6 mesi precedenti l'impianto, a supporto dei risultati della sperimentazione CHAMPION sull'uso del dispositivo in aggiunta allo standard di cura.57 A questo punto, tuttavia, il ruolo terapeutico del dispositivo CardioMEMS continua ad evolversi.

A differenza dei monitor impiantabili invasivi, sono stati sviluppati sistemi non invasivi per valutare la congestione polmonare ed evitare scompensi acuti. Una tecnologia basata sull'energia elettromagnetica (Remote Dielectric Sensing, ReDSTM) misura in modo non invasivo le proprietà dielettriche dei tessuti utilizzando segnali elettromagnetici a bassa potenza. Questa operazione viene eseguita in modo non invasivo poiché i pazienti indossano un giubbotto per alcuni minuti in cui questa misurazione viene registrata per fornire un'indicazione del contenuto di liquido nei polmoni, un metodo che è stato convalidato in studi precedenti utilizzando la tomografia computerizzata del torace come comparatore. 58 Un recente piccolo studio su 50 pazienti mostra che nei pazienti recentemente dimessi per insufficienza cardiaca scompensata, i risultati della terapia ambulatoriale guidata dai risultati del dispositivo ReDSTM sembrano ridurre il tasso di riospedalizzazione per scompenso cardiaco.59 È in corso uno studio multicentrico più ampio per confermare ulteriormente questi risultati preliminari..60 Anche il monitoraggio non invasivo dell'impedenza polmonare è in fase di studio come surrogato per monitorare l'edema polmonare. Un recente studio di controllo randomizzato di dimensioni moderate eseguito in due centri ha dimostrato che i pazienti che avevano le loro terapie per l'insufficienza cardiaca guidate da misurazioni dell'impedenza polmonare durante le visite ambulatoriali per oltre 1 anno avevano una riduzione dei ricoveri per insufficienza cardiaca. 61 Se si dimostrano efficaci nel migliorare i risultati clinici, questi dispositivi possono potenzialmente servire come un altro strumento disponibile per i medici per monitorare i pazienti in ambito ambulatoriale e fornire ulteriori dati oggettivi per aiutare nella titolazione dei diuretici. Tuttavia, le valutazioni non invasive, attraverso la misurazione dell'impedenza elettrica, dell'impedenza polmonare o delle proprietà dielettriche, con cure di routine hanno ancora dimostrato di migliorare i risultati clinici difficili nei pazienti con insufficienza cardiaca. Tuttavia, questi metodi forniscono ulteriori informazioni che possono guidare le strategie di decongestione cronica.

Sebbene la furosemide sia stata utilizzata per decenni, l'utilizzo di una nuova via di somministrazione mediante iniezione sottocutanea può essere una valida alternativa per i pazienti con insufficienza cardiaca congestizia. Una prima serie di casi ha valutato la furosemide sottocutanea a un'iniezione di placebo di soluzione fisiologica normale, con il gruppo che ha ricevuto furosemide sottocutanea che ha dimostrato una maggiore quantità di urina eliminata e una maggiore concentrazione di sodio nelle urine.62 Il gruppo furosemide sottocutaneo ha dimostrato un inizio di diuresi di 30 minuti e una durata di aumento della diuresi di 3-4 ore. Attualmente, questo è un uso off-label, con i dati pubblicati limitati disponibili provenienti da piccoli studi di casi e usi in cure palliative.63-65 L'infusore sc2WearTM, sviluppato da scParmaceuticalsTM (Burlington, MA, USA), è una piccola pompa che si attacca al corpo tramite un adesivo e fornisce iniezioni sottocutanee di farmaci. È attualmente allo studio per la somministrazione di furosemide sottocutanea in pazienti ricoverati per insufficienza cardiaca scompensata acuta. 66 Lo studio confronterà la strategia di dimissione precoce con furosemide sottocutanea rispetto alle cure usuali in un gruppo di pazienti che sono stati stabilizzati ma necessitano di ulteriore decongestione con diuretici per via endovenosa. Di conseguenza, la furosemide sottocutanea può essere un'altra opzione in ambito ambulatoriale per i pazienti che diventano meno sensibili all'aumento delle dosi di diuretici orali.

Conclusione

I diuretici svolgono un ruolo fondamentale nella gestione dell'insufficienza cardiaca per ridurre la congestione e i sintomi. Ciò è reso difficile dallo sviluppo della resistenza ai diuretici, che a volte è insormontabile con le pratiche comuni dell'aumento delle dosi di diuretici o di un cambiamento nel diuretico dell'ansa. La terapia di combinazione è frequentemente impiegata, con i diuretici di tipo tiazidico che sono i più comunemente usati. Nonostante i diuretici vengano utilizzati per decenni nel trattamento dell'insufficienza cardiaca, mancano ancora indicazioni sulla migliore strategia di gestione dell'insufficienza cardiaca. Le indagini continue sui diuretici e sulle strategie di gestione dei fluidi andranno a vantaggio della nostra base di conoscenze sull'uso di questi farmaci e, si spera, miglioreranno i risultati clinici per i nostri pazienti con insufficienza cardiaca.