The DOSE Trial: Loop Diuretic Strategies in Acute Decompensated Heart Failure [Classics Series]

L'uso di diuretici dell'ansa nell'insufficienza cardiaca scompensata acuta è comune, ma la pratica clinica varia ampiamente per quanto riguarda il dosaggio e la somministrazione della terapia.

2. Questo studio ha rilevato che la modalità di somministrazione (bolo vs infusione continua) e il dosaggio (basso vs alto) dei diuretici dell'ansa non hanno avuto effetti significativi sugli endpoint primari dell'efficacia o della sicurezza complessiva della terapia.

3. Dosi più elevate di diuretici dell'ansa hanno portato a una diuresi significativamente maggiore, dispnea migliorata e meno eventi avversi rispetto a dosi più basse.

Data originale di pubblicazione: marzo 2011

Rundown dello studio: i diuretici dell'ansa furono approvati per la prima volta dalla Food and Drug Administration (FDA) statunitense nel 1966 ed erano diventati ampiamente prescritti per i pazienti con insufficienza cardiaca congestizia. Tuttavia, nei decenni successivi, sono stati generati scarsi dati prospettici per guidare la somministrazione ottimale di questi farmaci. Rimaneva la preoccupazione che dosi più elevate di diuretici dell'ansa, pur generando una maggiore diuresi, potessero peggiorare la funzione renale e attivare il sistema nervoso simpatico, portando così a esiti peggiori. Inoltre, dati farmacocinetici limitati hanno suggerito che le infusioni continue di diuretici dell'ansa endovenosa (IV) erano superiori ai boli. In questo contesto di incertezza clinica, lo studio DOSE (Diuretic Optimization Strategies Evaluation) è stato condotto nel 2008 per valutare la sicurezza e l'efficacia di diverse strategie di dosaggio dei diuretici dell'ansa per i pazienti con insufficienza cardiaca scompensata acuta.

Questo studio ha confrontato le dosi del bolo rispetto alle infusioni e ha anche confrontato dosi basse e alte di diuretici dell'ansa. Non ci sono state differenze nell'endpoint primario di efficacia (miglioramento qualitativo dei sintomi di 72 ore) o nell'endpoint primario di sicurezza (aumento di 72 ore della creatinina sierica) quando si confrontava la somministrazione in bolo o in infusione continua di diuretico dell'ansa. Sebbene non vi fossero differenze negli endpoint primari tra i pazienti che ricevevano basse dosi o alte dosi di diuretici dell'ansa, dosi più elevate erano associate a una maggiore diuresi totale, un maggiore sollievo dalla dispnea e un minor numero di eventi avversi in generale. Inoltre, non c'erano differenze tra i regimi a dose bassa o alta quando si trattava di mortalità a 60 giorni o riospedalizzazione.

In sintesi, tra i pazienti con insufficienza cardiaca acuta scompensata, la modalità di somministrazione (bolo vs. infusione) e il dosaggio dei diuretici dell'ansa EV non hanno avuto effetti significativi sull'efficacia o sulla sicurezza complessiva della terapia, sebbene dosi più elevate possano essere preferibili a dosi più basse con riguardo a vari endpoint secondari.

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In-Depth [studio controllato randomizzato]: questo studio prospettico, in doppio cieco, randomizzato è stato condotto presso 26 istituti negli Stati Uniti e in Canada. Un totale di 308 pazienti che soddisfacevano i criteri di inclusione (storia di insufficienza cardiaca congestizia con una dose orale giornaliera di furosemide tra 80-240 mg o equivalente, ricovero in ospedale per scompenso acuto nelle 24 ore precedenti) sono stati randomizzati a bolo vs. continuo infusione e somministrazione endovenosa a dosi basse o alte di diuretici dell'ansa in un disegno fattoriale 2 × 2 Le dosi basse erano equivalenti alla dose basale di diuretico dell'ansa orale di ciascun paziente prima del ricovero in ospedale, mentre le dosi elevate erano fissate a 2,5 volte il livello dei dosaggi orali basali. Il dosaggio del diuretico dell'ansa può essere aggiustato in base a fattori clinici a 48 ore e a 72 ore tutti i pazienti sono stati resi in aperto per una gestione continua. Gli endpoint co-primari di efficacia (miglioramento della valutazione qualitativa dei sintomi) e sicurezza (variazione della creatinina sierica) sono stati quantificati in valutazioni seriali nelle prime 72 ore. A causa della sua duplice natura, per entrambi gli endpoint primari un valore p <0. 025 è stato considerato significativo. Diversi endpoint secondari sono stati misurati anche a 72 ore e un risultato clinico composito di mortalità e riospedalizzazione è stato valutato a 60 giorni.

Non c'erano differenze tra il dosaggio continuo e il dosaggio in bolo quando si trattava delle misure primarie del miglioramento generale dei sintomi (p = 0,47) e della variazione della creatinina (p = 0,45). Sebbene ci fosse una tendenza non significativa verso il miglioramento dei sintomi complessivi con dosi di diuretici dell'ansa più elevate, non c'erano nemmeno differenze significative tra strategie di dosaggio basso e alto per quanto riguarda gli endpoint co-primari (p = 0,06 ep = 0,21). Per quanto riguarda gli endpoint secondari, la strategia di dosaggio più elevato è stata associata a un miglioramento della dispnea qualitativa (p = 0,04), una maggiore diuresi totale (p = 0,001) e un minor numero di eventi avversi (p = 0,03). Non vi era inoltre alcuna differenza nella durata della degenza ospedaliera o nel numero di giorni in cui i pazienti rimanevano in vita e fuori dall'ospedale per le diverse somministrazioni e dosaggi.

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