Terapia diuretica per pazienti con scompenso cardiaco – American College of Cardiology
La malattia renale cronica (CKD) è un forte predittore di esiti avversi nell'insufficienza cardiaca e la malattia renale cronica altera la "riserva" disponibile per i reni per rispondere all'insulto rappresentato dalla congestione.
2. In circostanze normali, il flusso sanguigno renale (RBF) è circa il 20% della gittata cardiaca ed è determinato principalmente dalle differenze nella pressione arteriosa e venosa renale. Nello SC, sia la natriuresi che la massima escrezione di acqua libera sono diminuite. Il RBF e la velocità di filtrazione glomerulare (GFR) sono autoregolati da tre meccanismi principali: la risposta miogenica, il feedback tubuloglomerulare della macula densa e la secrezione di renina. Tutti e tre questi processi servono a mantenere costante il GFR, ma a scapito dell'attivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone. L'HF è anche caratterizzato da un basso flusso tubulare distale secondario ad un aumentato riassorbimento frazionario nelle parti prossimali dei tubuli e spesso in concomitanza con una diminuzione della GFR.
3. Dato il ruolo centrale dell'espansione del volume nella patogenesi dello scompenso cardiaco congestizio, gli agenti diuretici, in particolare i diuretici dell'ansa, sono tra i cardini dei trattamenti per lo scompenso cardiaco. Un'efficace azione diuretica richiede quattro fasi distinte: 1) ingestione e assorbimento gastrointestinale (se somministrato per via orale), 2) rilascio al rene, 3) secrezione nel lume tubulare; e 4) legarsi alla proteina di trasporto: ognuno di questi passaggi è discusso in questa recensione.
Dosaggio iniziale di diuretici dell'ansa in pazienti ospedalizzati con SC e congestione: Per i pazienti trattati con agenti diuretici dell'ansa a lungo termine, 2,5 volte la loro dose ambulatoriale su base mg per mg, ha dimostrato sicurezza ed efficacia nello studio DOSE. Ad esempio, per i pazienti che assumono 40 mg di furosemide orale due volte al giorno in regime ambulatoriale, la dose iniziale per via endovenosa (EV) sarebbe di 100 mg di furosemide EV due volte al giorno. Per i pazienti che non assumono diuretici dell'ansa a lungo termine, 40-80 mg EV BID di furosemide o equivalente è una dose iniziale ragionevole, empirica. A causa della ritenzione di Na + dopo la somministrazione, gli agenti diuretici dell'ansa endovenosa devono essere generalmente somministrati almeno due volte al giorno.
Aggiustamento del dosaggio diuretico: le dosi successive di agenti diuretici dell'ansa devono essere guidate dalla risposta clinica alle dosi iniziali. Per una dose sufficiente di diuretico dell'ansa, la produzione di urina dovrebbe aumentare in modo misurabile entro 2 ore. Se non c'è una risposta adeguata alla dose iniziale, non è necessario attendere fino alla dose successiva programmata per aumentare il dosaggio. Poiché la curva dose-risposta agli agenti diuretici dell'ansa è logaritmica, sono solitamente necessari aumenti sostanziali della dose (cioè il raddoppio) per una migliore risposta diuretica. Anche il monitoraggio dell'urina Na + può essere una strategia efficace per guidare il dosaggio dei diuretici, sebbene non sia stato ancora testato in ampi studi.
Risposta all'aumento della creatinina sierica durante la terapia diuretica per la congestione: sebbene il contesto clinico sia fondamentale, gli aumenti della creatinina sierica (fino a un aumento di 0,5 mg / dl) durante il trattamento diuretico sono comuni e non sempre richiedono l'interruzione o la riduzione del dosaggio del diuretico dell'ansa, specialmente se la congestione è persistente. I dati degli studi clinici suggeriscono che tali cambiamenti sono solitamente transitori e associati a risultati a lungo termine simili o addirittura migliori nel contesto di un decongestionamento efficace.
Resistenza ai diuretici contro efficacia diuretica: una definizione quantitativa di resistenza ai diuretici con utilità sia in scenari clinici che di ricerca rimane sfuggente. Qualitativamente, la resistenza ai diuretici può essere descritta come un tasso / quantità inadeguato di natriuresi nonostante un regime diuretico adeguato. Un problema importante nel passaggio da una definizione qualitativa a una definizione quantitativa utile è che un regime diuretico adeguato è soggettivo e varia con il contesto clinico. Il trattamento diuretico cronico aumenta notevolmente la capacità del nefrone distale di riassorbire il cloruro di sodio (NaCl) erogato, portando al declino secondario della natriuresi (il "fenomeno di frenata"). Questo processo si verifica in ogni paziente a cui è stato somministrato un diuretico, poiché l'escrezione netta di NaCl ritorna alla stessa assunzione di NaCl allo stato stazionario; quando ciò si verifica nonostante una congestione persistente, questi stessi meccanismi contribuiscono alla resistenza ai diuretici.
Trattare la resistenza ai diuretici: l'identificazione dei meccanismi di resistenza può facilitare strategie personalizzate per migliorare la risposta diuretica. Il blocco combinato del nefrone mediante l'aggiunta di un agente diuretico tiazidico (molto spesso metolazone) agli agenti diuretici dell'ansa spesso si traduce in una diuresi robusta, ma con questo approccio esiste un rischio sostanziale di anomalie elettrolitiche. La dose dell'agente diuretico dell'ansa alla quale deve essere iniziato il blocco del nefrone combinato è un'area di incertezza. Altre strategie di combinazione con agenti diuretici dell'ansa sono in corso o sono state sperimentate in pazienti refrattari agli approcci standard tra cui acetazolamide (studio ADVOR in corso), dosi diuretiche di antagonisti dei recettori dei mineralcorticoidi, p. Es.,> 50 mg / die di spironolattone (studio ATHENA-HF), basso -dose di dopamina in HF con frazione di eiezione riservata (studio ROSE-AHF), nesiritide a basso dosaggio, tolvaptan e inibitori SGLT-2.
Regolazione del dosaggio del diuretico dell'ansa cronica durante l'ottimizzazione della terapia medica diretta dalle linee guida (GDMT): in generale, l'obiettivo del dosaggio a lungo termine è l'uso della dose più bassa che consente il mantenimento efficace dello stato del volume. L'ottimizzazione del GDMT può consentire la riduzione del dosaggio del diuretico dell'ansa e può essere necessaria una riduzione della dose per mitigare il rischio di ipotensione o deplezione di volume (cioè, dopo l'inizio del sacubitril-valsartan).
Sospensione dei diuretici: i dati osservazionali suggeriscono che i pazienti con SC che possono essere gestiti cronicamente senza un diuretico dell'ansa hanno generalmente una buona prognosi. Una domanda che sorge clinicamente, ma per la quale ci sono pochissimi dati, è se gli agenti diuretici orali possono essere sospesi nei pazienti con SC che sono clinicamente stabili.
