Svezzare i diuretici nell'insufficienza cardiaca stabile?

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Svezzamento dei diuretici nell'insufficienza cardiaca stabile? ReBIC-1 Suggerimenti sulle possibilità

Un piccolo studio randomizzato in doppio cieco dal Brasile potrebbe servire come punto di partenza per studi più ampi, dice un esperto.

ATENE, Grecia – Un piccolo studio clinico randomizzato offre un suggerimento allettante che i pazienti ambulatoriali con insufficienza cardiaca e frazione di eiezione ridotta che sono stabili e non hanno segni clinici di congestione possono essere portati via dai loro diuretici senza sperimentare un peggioramento significativo della dispnea o un maggiore riutilizzo di diuretici aggiuntivi.

"La sospensione dei diuretici sembra essere ben tollerata nella maggior parte di questi pazienti e potrebbe meritare considerazione nel contesto clinico appropriato", secondo Andreia Biolo, MD (Hospital de Clinicas de Porto Alegre, Brasile), che ha presentato lo studio ReBIC-1 durante una recente sessione di sperimentazione clinica domenica al Congresso sull'insufficienza cardiaca della Società europea di cardiologia 2019

I diuretici sono stati usati per decenni per alleviare i sintomi della congestione nei pazienti con insufficienza cardiaca, sulla base di studi risalenti agli anni '80 e '90, ha ricordato Biolo al suo pubblico. Più recentemente, tuttavia, i dati osservativi hanno dimostrato che i farmaci sono potenzialmente dannosi se dosati in modo errato, in particolare quando vengono utilizzati dosaggi superiori al necessario in ambito ambulatoriale.

Lo studio ReBIC-1 in doppio cieco e randomizzato è stato progettato per testare la sicurezza e la tollerabilità della sospensione della furosemide in pazienti stabili ed euvolemici con insufficienza cardiaca cronica.

Poiché molti pazienti con insufficienza cardiaca assumono molti farmaci, il ritiro sicuro dei farmaci non necessari potrebbe facilitare l'uso ottimale di altre terapie salvavita. Andreia Biolo

Lo studio è stato condotto in 11 centri in tutto il Brasile e ha arruolato 188 pazienti ambulatoriali con insufficienza cardiaca stabile di classe I o II NYHA che assumevano 40-80 mg di furosemide al giorno. Tutti i pazienti dovevano essere rimasti fuori dall'ospedale senza ricoveri o scompenso per i 6 mesi precedenti, senza modifiche nella loro dose di diuretico nello stesso periodo.

A 90 giorni non vi era alcuna differenza nell'endpoint primario, costituito dall'autovalutazione della dispnea che comportava la richiesta ai pazienti di classificare i loro sintomi nell'ultima settimana, o nella proporzione di pazienti liberi dalla necessità di furosemide aggiuntiva durante il follow-up (74,3 % vs 83,8%, OR 1,69; IC 95% 0,82-3,49). La dispnea nell'intera popolazione di prova è stata lieve ed è rimasta stabile per entrambi i gruppi, ha detto Biolo. Non ci sono state differenze significative nei ricoveri per scompenso cardiaco, decessi o questi due endpoint combinati. I livelli di NT-proBNP sono aumentati di 125 pg / dL nel gruppo di ritiro e di 60 pg / dL nel gruppo di mantenimento, senza differenze significative tra i due.

"Poiché molti pazienti con insufficienza cardiaca assumono molti farmaci, il ritiro sicuro dei farmaci non necessari potrebbe facilitare l'uso ottimale di altre terapie salvavita", ha osservato Biolo. Ha riconosciuto che la dimensione dello studio significava che aveva un potere limitato per esaminare le differenze negli eventi clinici, anche se ha aggiunto che "pochissimi" eventi sono stati visti nel corso dello studio. Gli effetti a lungo termine dei diuretici non sono stati valutati, ha continuato, e lo studio ha finito per includere un minor numero di pazienti inizialmente definiti per l'endpoint co-primario; tuttavia, dato il tasso di eventi molto nominale osservato, "pensiamo che il potere non fosse un problema per questo particolare risultato", ha detto Biolo.

Modifica dei modelli di trattamento tradizionali

G. Michael Felker, MD (Duke University, Durham, NC), discutendo i risultati di ReBIC-1, si è congratulato con gli investigatori per aver studiato quello che ha definito un problema "clinicamente importante".

"Questi tipi di prove che si concentrano su un processo di cura o sulla modifica dei trattamenti medici tradizionali che conosco per esperienza dolorosa sono molto difficili da fare", ha detto. "E questo studio affronta una domanda che i nostri pazienti pongono ogni giorno: devo continuare a prendere tutte queste pillole per il resto della mia vita?"

Il contesto generale di questi risultati [dovrebbe essere preso] al fine di ottimizzare la terapia medica diretta dalle linee guida, che comporta un aggiustamento giudizioso dei diuretici, sia su che giù. G. Michael Felker

La maggior parte del lavoro per la cura dell'insufficienza cardiaca consiste nell'ottimizzazione del trattamento farmacologico e, sebbene in genere si ritenga che ciò consenta ai pazienti di concentrarsi su dosi più elevate di farmaco, Felker ha detto: "ottimizzare non sempre significa aumentare le dosi, ma portare le persone a il regime giusto che, per farmaci come i diuretici che si concentrano sulla gestione sintomatica della congestione, forse la dose giusta è una dose più bassa ".

Un corollario dell'attuale studio, ha detto Felker, è TRED-HF, uno studio presentato all'American Heart Association 2018 Scientific Sessions e pubblicato su Lancet, come riportato da TCTMD. Sebbene non fosse incentrato sui diuretici, quello studio aveva provato, senza successo, a dimostrare che i pazienti con cardiomiopatia dilatativa che hanno avuto i loro sintomi e la risoluzione della funzione cardiaca con i farmaci potevano svezzare i loro farmaci per l'insufficienza cardiaca, un risultato deludente sia per i pazienti che per i medici.

La motivazione alla base di ReBIC-1 è simile, ha osservato Felker. "Questo è un contesto diverso", ha aggiunto, ma qui la ricaduta "non sembra essere affatto il caso in questo processo".

Detto questo, ha continuato Felker, poiché gli specialisti dell'insufficienza cardiaca sanno bene che dopo aver seguito gli studi sulla sicurezza del CV per farmaci per il diabete, gli studi sulla sicurezza richiedono in genere fino a 10.000 pazienti.

"Penso che questi studi più piccoli [come ReBIC-1] possano darci un indizio, un suggerimento, che un trattamento o un processo di cura può essere sicuro, ma non credo che siano in grado di fornire prove certe di sicurezza", Egli ha detto. È anche molto importante tenere presente, ha aggiunto, che i pazienti in ReBIC-1 erano relativamente giovani, avevano una funzione renale normale, erano ben stabilizzati e trattati molto bene con altri farmaci per l'insufficienza cardiaca.

"In quei tipi di pazienti che sono estremamente stabili, penso che questi dati supportino decisamente il concetto di una sperimentazione di astinenza come parte di una strategia globale", ha concluso Felker. "Il contesto generale di questi risultati [dovrebbe essere preso] al fine di ottimizzare la terapia medica diretta dalle linee guida, che comporta un aggiustamento giudizioso dei diuretici, sia su che giù."

Ritiro di Biolo A. Furosemide in pazienti ambulatoriali cronici stabili con insufficienza cardiaca: uno studio randomizzato in doppio cieco, multicentrico. Presentato a: European Society of Cardiology 2019 Heart Failure Congress. 26 maggio 2019. Atene, Grecia.

Divulgazioni

• Biolo segnala di non avere conflitti di interesse rilevanti.
• Felker riferisce di finanziamenti da parte del National Institutes of Health, American Heart Association, Merck e Amgen, nonché consulenza per Novartis, Amgen, Cytokinetics, Bristol-Meyers Squibb, Medtronic, Innolife, Abbott, Roche Diagnostics, SC Pharma, Cardionomic e Sphingotec.