Sulfametossazolo-Trimetoprim per infezioni della pelle e dei tessuti molli: 1 o 2 compresse BID?

Le linee guida 2014 per la diagnosi e la gestione delle infezioni della pelle e dei tessuti molli (SSTI) raccomandano il sulfametossazolo-trimetoprim (SMX-TMP) per le infezioni purulente in cui S. aureus resistente alla meticillina (MRSA) è un probabile patogeno. 1 Ma quale dose di SMX-TMP dovremmo prescrivere? Entrambe le linee guida SSTI e MRSA dicono 1-2 compresse a doppia concentrazione due volte al giorno. 1,2 Allora, qual è, 1 compressa o 2?

Breve farmacocinetica

Sulla base delle proprietà di SMX-TMP, perché potresti voler utilizzare una dose più alta?

– SMX-TMP agisce bloccando la biosintesi dei folati batterici in due siti distinti che porta a una biosintesi difettosa della timidina. Il rilascio di timidina dal tessuto infetto e infiammato potrebbe portare al fallimento clinico di SMX-TMP. 3
– La farmacodinamica di SMX-TMP non è stata chiaramente determinata, ma i modelli in vitro suggeriscono che SMX-TMP ha un'attività antibatterica dipendente dalla concentrazione contro MRSA, il che significa che dosi più elevate di farmaco sono associate a tassi più elevati di attività battericida. 4
– Tuttavia, uno studio sulle concentrazioni sieriche e tissutali di SMX-TMP in pazienti con infezioni lievi del piede diabetico ha rilevato tassi di log kill simili contro S. aureus con entrambe le dosi di 1 compressa DS due volte al giorno e 2 compresse DS due volte al giorno. 5
Studi clinici / del mondo reale

1. In uno studio prospettico monocentrico, i ricercatori hanno valutato gli esiti clinici associati al trattamento di SSTI MRSA positive in 170 pazienti che hanno ricevuto SMX-TMP a dose standard (160 mg / 800 mg due volte al giorno) rispetto a 121 pazienti che hanno ricevuto SMX ad alte dosi -TMP (320 mg / 1600 mg due volte al giorno) per un periodo da 7 a 15 giorni. 6 – I dati demografici in entrambi i gruppi di trattamento erano relativamente simili al basale con l'eccezione della storia di trauma che ha portato alla SSTI; in questo sottogruppo, una percentuale maggiore di pazienti ha ricevuto SMX-TMP a dosi elevate rispetto a SMX-TMP a dose standard (7,4% contro 2,4%, p = 0,046).
Non c'era differenza nella risoluzione clinica tra i gruppi standard e ad alto dosaggio: la risoluzione clinica è stata raggiunta nel 73% dei pazienti trattati con SMX-TMP ad alto dosaggio rispetto al 75% dei pazienti trattati con SMX-TMP (OR, 0,96; 95% CI, da 0,76 a 1,2; p = 0,79).
– Sebbene il drenaggio chirurgico sia stato eseguito in più pazienti che hanno ricevuto SMX-TMP a dosi elevate rispetto a SMX-TMP a dose standard (74,5% contro 60,7%), non è stato dimostrato che ciò abbia alcun effetto sulla risoluzione dell'infezione.

2. In una revisione retrospettiva di 106 pazienti ospedalizzati trattati per cellulite con e senza ascesso, sono stati valutati i fattori di rischio per gli esiti clinici e il fallimento del trattamento. 7 – Sebbene i pazienti inclusi nell'analisi presentassero una maggiore incidenza di comorbidità (il 40,6% dei pazienti valutati aveva diabete mellito mentre il 13,2% dei pazienti aveva una storia di immunosoppressione), è stato dimostrato che il 15,7% di tutti gli isolati era positivo per MRSA.
– La maggior parte dei pazienti (90,5%) ha ricevuto antimicrobico parenterale empirico al momento del ricovero e al 20% di tutti i pazienti è stato prescritto SMX-TMP al momento della dimissione dall'ospedale.
Un'analisi per sottogruppi ha dimostrato che i pazienti con obesità patologica che hanno prescritto SMX-TMP a dose standard alla dimissione (160 mg / 800 mg due volte al giorno) hanno manifestato fallimento clinico (p = 0,002). Gli autori hanno raccomandato che dosi più elevate di SMX-TMP possono essere indicate nel trattamento della cellulite e degli ascessi cutanei nei pazienti più grandi.

Raccomandazioni finali

– La maggior parte dei pazienti può probabilmente ricevere SMX-TMP 1 compressa DS due volte al giorno per MRSA SSTIs.
– Una dose più alta di SMX-TMP (2 compresse DS BID) può essere appropriata in: – Pazienti più grandi (peso> 100 kg)
– SSTI indotta da trauma
– Immunosoppressi

Perla clinica bonus: né l'SMX-TMP né la doxiciclina hanno una grande copertura per le specie di streptococchi cutanei. Quindi, se sei preoccupato per stafilococco e streptococco, prendi in considerazione l'aggiunta di un ulteriore antimicrobico per la copertura dello streptococco come la cefalexina.

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