Skin Deep: uno sguardo più da vicino al trattamento delle infezioni della pelle e dei tessuti molli
Quanto segue è stato originariamente pubblicato dalla blogger di PW Jasmine Marcelin, MD, nel blog della divisione delle malattie infettive dell'Università del Nebraska Medical Center.
Le attuali linee guida per la gestione delle infezioni della pelle / dei tessuti molli (SSTI) sono state pubblicate nel 20141. Tuttavia, la gestione delle SSTI è variabile, probabilmente guidata dal fatto che i dati della coltura spesso non sono disponibili per il processo decisionale clinico diretto. La variabilità del trattamento si traduce in un uso inappropriato degli antimicrobici, evidenziando la necessità di una gestione antimicrobica. Di conseguenza, la gestione degli SSTI è un'area in cui più ricerche hanno identificato facili obiettivi di miglioramento. Questa recensione descrive due di questi studi.
Il primo, una revisione sistematica condotta da Bowen et al.2, ha cercato di rispondere alla domanda: per quali SSTI dovremmo usare sulfametossazolo-trimetoprim (SXT)? Dopo aver identificato 196 potenziali studi, 10 studi randomizzati controllati (RCT) e 5 studi osservazionali sono stati sottoposti a revisione full-text. Il più grande RCT sull'impetigine con il 90% di isolati coltivati come streptococchi di gruppo A (GAS), ha trovato una differenza non significativa nel successo del trattamento con 3-5 giorni di SXT rispetto alla penicillina benzatina. Gli autori hanno quindi raccomandato un breve ciclo di SXT come trattamento di scelta per l'impetigine (quando la situazione clinica impone la terapia sistemica). Le linee guida SSTI del 2014 raccomandano di coprire S. aureus nell'impetigine, ma lo consigliano solo per le situazioni in cui si sospetta o si conferma l'MRSA. La revisione sistematica ha anche evidenziato nuovi RCT che dimostrano prove di alto grado a favore dell'aggiunta di SXT all'incisione e al drenaggio per ascessi rispetto all'incisione e al drenaggio da soli. Gli autori hanno concluso che c'erano evidenze di alto grado a sostegno dell'uso della monoterapia SXT per le SSTI causate da GAS e S. aureus, inclusi impetigine, SSTI purulente e ascesso (accoppiato con incisione e drenaggio), e ha convenuto che i beta-lattamici sono il trattamento di scelta per la cellulite non purulenta, poiché la copertura da MRSA non fornisce alcun beneficio aggiuntivo.
Il secondo studio condotto da Kamath et al.3, ha scoperto che la maggior parte della gestione delle SSTI non era conforme alle linee guida. La loro analisi retrospettiva ha esaminato 240 pazienti a cui sono state diagnosticate SSTI purulente o non purulente in un grande dipartimento di emergenza VA. I pazienti visti in ED per SSTI sono stati ricoverati in ospedale in modo inappropriato (20%) o dimessi dal DE in modo inappropriato (34%). I pazienti avevano maggiori probabilità di essere ricoverati in ospedale se erano alcolisti (OR 3.4, CI 1.3-8.5, p0.01), avevano SIRS (OR 3.98, CI 1.4-11, p 0.008), o avevano arrossamento (OR 2.9, CI 1.06- 4.2, p0.03).
RCT più recenti hanno nuovamente supportato le raccomandazioni delle linee guida per l'uso dei beta-lattamici per il trattamento della cellulite non purulenta. Sorprendentemente, (ma sfortunatamente non sorprendentemente) solo il 30% delle volte il trattamento della cellulite non purulenta ha seguito le linee guida; la maggior parte dei pazienti ha ricevuto un agente che copre CA-MRSA. La conformità alle linee guida è leggermente migliorata con la gestione delle SSTI purulente (conformità del 44%). L'88% dei pazienti ha ricevuto antibiotici per la gestione di un lieve ascesso cutaneo e la metà di questi è stata sottoposta a incisione / drenaggio (I&D) concomitante. Le attuali linee guida in effetti raccomandano I&D senza antibiotici per ascessi lievi, tuttavia non conosciamo la dimensione degli ascessi inclusi nello studio e, poiché le linee guida sono state pubblicate, i nuovi dati RCT supportano SXT aggiuntivo dopo I&D per ascessi> 2 cm4, quindi forse questi " i medici non conformi "erano semplicemente in anticipo sui tempi. Infine, gli autori hanno esaminato i test diagnostici. Le attuali linee guida raccomandano emocolture solo in pazienti con infezione grave non purulenta, ma il 29% dei pazienti con cellulite lieve ha ottenuto emocolture (solo 1 positivo).
Entrambi questi studi identificano obiettivi chiari per la gestione degli antibiotici (e diagnostici) rispetto alle SSTI. L'utilizzo di SXT nei casi di impetigine potrebbe portare a una maggiore monoterapia e alla riduzione dell'uso non necessario di antibiotici "a doppia copertura"; il rafforzamento della necessità di soli beta-lattamici per la cellulite non purulenta è un'area importante di miglioramento; ed evitare colture ematiche non necessarie riduce la necessità di una terapia antibiotica inappropriata per i contaminanti.
Il precedente era stato precedentemente pubblicato dal Dr.Marcelin su SHEA Journal Club pubblicato online nel marzo 2018 e pubblicato su Medscape nel giugno 2018.
1. Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al. Linee guida pratiche per la diagnosi e la gestione delle infezioni della pelle e dei tessuti molli: aggiornamento 2014 della Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2014; 59: e10-e52.
2. Bowen AC Carapetis JR, Currie BJ, Fowler V Jr, Chambers HF, Tong SY. Sulfametossazolo-trimetoprim (cotrimoxazolo) per infezioni della pelle e dei tessuti molli tra cui impetigine, cellulite e ascesso. Apri Forum Infect Dis. 2017; 4: ofx232.
3. Kamath RS, Sudhakar D, Gardner JG, Hemmige V, Safar H, Musher DM. Linee guida vs gestione effettiva delle infezioni della pelle e dei tessuti molli nel pronto soccorso. Apri Forum Infect Dis. 2018; 5: ofx188.
4. Daum RS, Miller LG, Immergluck L, et al; DMID 07-0051 Squadra. Uno studio controllato con placebo di antibiotici per ascessi cutanei più piccoli. N Engl J Med.
