Samuel L. Aitken, PharmD, MPH: lezioni apprese da un caso di studio su Stenotrophomonas Maltophilia

Descrizione del segmento: Samuel L. Aitken, PharmD, MPH, specialista in farmacia clinica in malattie infettive presso l'MD Anderson Cancer Center dell'Università del Texas, condivide le lezioni apprese da un caso di studio presentato a IDWeek 2019 su un paziente con infezione da Stenotrophomonas maltophilia.

Trascrizione dell'intervista (leggermente modificata per leggibilità):

Dottor Aitken: ho tenuto una presentazione su un paziente che abbiamo avuto al MD Anderson con una grave infezione disseminata da Stenotrophomonas maltophilia che è un paziente immunocompromesso con una leucemia refrattaria, che era stato neutropenico per circa un mese in realtà prima di sviluppare una cellulite con questo organismo. Sfortunatamente, nel corso del trattamento, [il paziente] ha sostanzialmente fallito il trattamento con l'agente di prima linea, che è trimetoprim-sulfametossazolo. E davvero, ci ha lasciato una sorta di enigma su cosa fare clinicamente perché il paziente era in pessime condizioni, era una terribile infezione che stava peggiorando, e avevamo appena perso il nostro farmaco preferito per questo. E così abbiamo iniziato a esaminare la letteratura per vedere quali potrebbero essere [alcune] possibilità.

Sfortunatamente, la letteratura con il trattamento con Stenotrophomonas è piuttosto limitata. Anche guardando la letteratura che ha portato il trimetoprim-sulfa a diventare il farmaco di scelta, non è stato necessariamente perché era qualcosa di buono; era solo perché quello era il farmaco che esisteva quando i pazienti hanno iniziato a essere infettati da questo organismo. E così, da allora, ci sono stati diversi studi retrospettivi che hanno cercato alternative ad esso. La levofloxacina, ad esempio, è spesso attiva in vitro contro l'organismo. La minociclina [e] la tygocyclin sono frequentemente attive contro l'organismo. Ci sono stati studi che li esaminano e generalmente giungono alla conclusione che non c'è differenza, ma con un avvertimento importante per quelli. Sfortunatamente, poiché questa letteratura è così limitata in retrospettiva, c'è molta confusione nell'indicazione in quanto i pazienti che assumono questi agenti alternativi probabilmente non sono così malati come i pazienti che ricevono trimetoprim-sulfa. L'altro problema con loro è che Stenotrophomonas causa un gruppo molto eterogeneo di infezioni con una mortalità associata molto elevata e essenzialmente nessuna mortalità associata e qualsiasi cosa che si trovi nel mezzo, quindi è davvero difficile capire quale potrebbe essere effettivamente l'effetto del farmaco. Ti rimane davvero un corpo molto limitato di letteratura [per] cosa fare per questo organismo.

Abbiamo usato quelle opzioni. La levofloxacina era resistente, poiché il paziente era stato precedentemente sottoposto a profilassi. Poi abbiamo finito per somministrare minociclina e ceftazidima, che erano attive in vitro. E sfortunatamente, anche quei farmaci non sono riusciti a trattare adeguatamente l'infezione del paziente. Poi eravamo davvero bloccati su cosa fare, quindi questo ci ha portato a scavare ancora in termini di letteratura per questo organismo e davvero a capire le basi meccanicistiche del motivo per cui questo organismo diventa così resistente ai farmaci. Se confrontato con altri organismi gram-negativi che incontriamo comunemente, specialmente le Enterobacteriaceae, dove la resistenza è prevalentemente associata all'acquisizione di elementi di resistenza, Stenotrophomonas è più sulla falsariga di Acinetobacter e Pseudomonas in quanto ha tutto ciò di cui ha bisogno proprio lì. genoma per diventare resistente essenzialmente a tutto ciò che abbiamo.

Oltre ai 2 meccanismi probabilmente più noti in Stenotrophomonas ci sono 2 beta-lattamasi conosciute come L1 e L2. La beta-lattamasi L1 è una metallo-beta-lattamasi; è molto simile ad altri metalli, come NDM o VIM, in quanto idrolizza essenzialmente tutti i beta-lattamici che abbiamo ad eccezione dell'aztreonam e non è inibito da nessuno degli inibitori delle beta-lattamasi disponibili in commercio. L2 è una cefalosporinasi di classe A e che ha un profilo di substrato praticamente di tutto tranne i carbapenemi, ma è inibita dagli inibitori delle beta-lattamasi disponibili in commercio, in particolare clavulanato e avibactam. Questo ci ha portato a esplorare la possibilità di sinergia tra aztreonam, che non sarebbe idrolizzato dall'L1, e ceftazidima / avibactam, che inibirebbe l'altra beta-lattamasi. Si è scoperto che esisteva effettivamente una sinergia in vitro per questo organismo. Abbiamo usato quella combinazione per cercare di curare il paziente ma, sfortunatamente, l'infezione è progredita e il paziente alla fine è deceduto.

In realtà l'altra lezione che abbiamo tratto da questo è che nei pazienti immunocompromessi, in particolare quelli con neoplasie ematologiche, lo Stenotrophomonas può essere un'infezione assolutamente devastante. E anche se hai un sacco di antimicrobici attivi in vitro, anche se li usi, usali in modo appropriato, usali presto… sfortunatamente, le condizioni dell'ospite potrebbero non consentire necessariamente la scomparsa dell'infezione, come era il caso Qui. Quindi è davvero solo una buona lezione [che] solo perché un farmaco è attivo in vitro non significa necessariamente che funzionerà su un paziente. Ed è anche una buona lezione chiedere una sorta di richiesta per una migliore comprensione di queste infezioni e dei fattori di rischio in modo che possiamo prevenirle ed evitare questi problemi di dover trattare potenzialmente un'infezione non trattabile. notizie e sviluppi sulle malattie infettive, iscriviti alla nostra newsletter settimanale.