Samuel L. Aitken, PharmD, MPH: lezioni apprese da un caso di studio su Stenotrophomonas Maltophilia

Descrizione del segmento: Samuel L. Aitken, PharmD, MPH, specialista in farmacia clinica in malattie infettive presso l'MD Anderson Cancer Center dell'Università del Texas, condivide le lezioni apprese da un caso di studio presentato a IDWeek 2019 su un paziente con infezione da Stenotrophomonas maltophilia.

Trascrizione dell'intervista (leggermente modificata per leggibilità):

Dottor Aitken: ho tenuto una presentazione su un paziente che abbiamo avuto al MD Anderson con una grave infezione disseminata da Stenotrophomonas maltophilia che è un paziente immunocompromesso con una leucemia refrattaria, che era stato neutropenico per circa un mese in realtà prima di sviluppare una cellulite con questo organismo. Sfortunatamente, nel corso del trattamento, [il paziente] ha sostanzialmente fallito il trattamento con l'agente di prima linea, che è trimetoprim-sulfametossazolo. E davvero, ci ha lasciato una sorta di enigma su cosa fare clinicamente perché il paziente era in pessime condizioni, era una terribile infezione che stava peggiorando, e avevamo appena perso il nostro farmaco preferito per questo. E così abbiamo iniziato a esaminare la letteratura per vedere quali potrebbero essere [alcune] possibilità.

Sfortunatamente, la letteratura con il trattamento con Stenotrophomonas è piuttosto limitata. Anche guardando la letteratura che ha portato il trimetoprim-sulfa a diventare il farmaco di scelta, non è stato necessariamente perché era qualcosa di buono; era solo perché quello era il farmaco che esisteva quando i pazienti hanno iniziato a essere infettati da questo organismo. E così, da allora, ci sono stati diversi studi retrospettivi che hanno cercato alternative ad esso. La levofloxacina, ad esempio, è spesso attiva in vitro contro l'organismo. La minociclina [e] la tygocyclin sono frequentemente attive contro l'organismo. Ci sono stati studi che li esaminano e generalmente giungono alla conclusione che non c'è differenza, ma con un avvertimento importante per quelli. Sfortunatamente, poiché questa letteratura è così limitata in retrospettiva, c'è molta confusione nell'indicazione in quanto i pazienti che assumono questi agenti alternativi probabilmente non sono così malati come i pazienti che ricevono trimetoprim-sulfa. L'altro problema con loro è che Stenotrophomonas causa un gruppo molto eterogeneo di infezioni con una mortalità associata molto elevata e essenzialmente nessuna mortalità associata e qualsiasi cosa che si trovi nel mezzo, quindi è davvero difficile capire quale potrebbe essere effettivamente l'effetto del farmaco. Ti rimane davvero un corpo molto limitato di letteratura [per] cosa fare per questo organismo.

Abbiamo usato quelle opzioni. La levofloxacina era resistente, poiché il paziente era stato precedentemente sottoposto a profilassi. Poi abbiamo finito per somministrare minociclina e ceftazidima, che erano attive in vitro. E sfortunatamente, anche quei farmaci non sono riusciti a trattare adeguatamente l'infezione del paziente. Poi eravamo davvero bloccati su cosa fare, quindi questo ci ha portato a scavare ancora in termini di letteratura per questo organismo e davvero a capire le basi meccanicistiche del motivo per cui questo organismo diventa così resistente ai farmaci. Se confrontato con altri organismi gram-negativi che incontriamo comunemente, specialmente le Enterobacteriaceae, dove la resistenza è prevalentemente associata all'acquisizione di elementi di resistenza, Stenotrophomonas è più sulla falsariga di Acinetobacter e Pseudomonas in quanto ha tutto ciò di cui ha bisogno proprio lì. genoma per diventare resistente essenzialmente a tutto ciò che abbiamo.

Oltre ai 2 meccanismi probabilmente più noti in Stenotrophomonas ci sono 2 beta-lattamasi conosciute come L1 e L2. La beta-lattamasi L1 è una metallo-beta-lattamasi; è molto simile ad altri metalli, come NDM o VIM, in quanto idrolizza essenzialmente tutti i beta-lattamici che abbiamo ad eccezione dell'aztreonam e non è inibito da nessuno degli inibitori delle beta-lattamasi disponibili in commercio. L2 è una cefalosporinasi di classe A e che ha un profilo di substrato praticamente di tutto tranne i carbapenemi, ma è inibita dagli inibitori delle beta-lattamasi disponibili in commercio, in particolare clavulanato e avibactam. Questo ci ha portato a esplorare la possibilità di sinergia tra aztreonam, che non sarebbe idrolizzato dall'L1, e ceftazidima / avibactam, che inibirebbe l'altra beta-lattamasi. Si è scoperto che esisteva effettivamente una sinergia in vitro per questo organismo. Abbiamo usato quella combinazione per cercare di curare il paziente ma, sfortunatamente, l'infezione è progredita e il paziente alla fine è deceduto.

In realtà l'altra lezione che abbiamo tratto da questo è che nei pazienti immunocompromessi, in particolare quelli con neoplasie ematologiche, lo Stenotrophomonas può essere un'infezione assolutamente devastante. E anche se hai un sacco di antimicrobici attivi in ​​vitro, anche se li usi, usali in modo appropriato, usali presto… sfortunatamente, le condizioni dell'ospite potrebbero non consentire necessariamente la scomparsa dell'infezione, come era il caso Qui. Quindi è davvero solo una buona lezione [che] solo perché un farmaco è attivo in vitro non significa necessariamente che funzionerà su un paziente. Ed è anche una buona lezione chiedere una sorta di richiesta per una migliore comprensione di queste infezioni e dei fattori di rischio in modo che possiamo prevenirle ed evitare questi problemi di dover trattare potenzialmente un'infezione non trattabile. notizie e sviluppi sulle malattie infettive, iscriviti alla nostra newsletter settimanale.