Reazione ritardata del farmaco a trimetoprim / sulfametossazolo o cefalexina

Recentemente ho visto un paziente affetto da febbre da farmaci. 62 anni che aveva la cellulite / ascesso al braccio. È stato avviato su Bactrim il 31/12/15 e Keflex è stato aggiunto il 1/4/16 con miglioramento dell'infezione. Il 13/1/16, ha sviluppato brividi / rigidità e aveva una febbre di 102,6 F. Aveva anche eritema / vampate diffuse e un po 'di prurito sul busto ma senza chiari orticaria, angioedema o sintomi respiratori. Poiché la sua infezione era migliorata e le sue emocolture erano negative, si pensava che questa fosse una reazione di ipersensibilità agli antibiotici. Gli antibiotici furono sospesi e lui migliorò. Cosa consiglieresti per quanto riguarda la somministrazione di questi antibiotici in futuro? La penicillina e le altre cefalosporine vanno bene? Varrebbe la pena fare un test cutaneo o una sfida?

I problemi di reazioni avverse ai farmaci sono una sfida in quanto ci sono test definitivi limitati e quindi la maggior parte delle raccomandazioni si basa su probabilità ed esperienza. Il paziente ha manifestato una reazione ritardata, 13 giorni dopo trimetoprim / sulfametossazolo e 9 giorni dopo l'inizio della cefalotina. Pertanto, il meccanismo delle IgE non è rilevante per questa reazione, quindi i test cutanei di pomata e riacutizzazione immediata non sono di grande valore se non dal punto di vista medico-legale. I due meccanismi più probabili sarebbero una risposta immunitaria mediata da cellule o una reazione del complesso immunitario. Non sono state fornite ulteriori informazioni, ma potrebbe essere stato utile disporre di studi complementari e un'analisi delle urine per valutare la probabilità di una reazione alla malattia da siero durante i sintomi acuti. Il patch test con i sospetti colpevoli è una considerazione, ma la metodologia e le tecniche per il patch test sono discusse. I parametri di pratica 2015 sull'allergia ai farmaci hanno fatto la seguente dichiarazione:

"Negli ultimi anni ci sono state segnalazioni riguardanti l'utilità diagnostica dei patch test con farmaci somministrati per via sistemica nelle reazioni cutanee ai farmaci non IgE-mediate. 11 Il patch test farmacologico può essere utile per alcuni tipi di reazioni cutanee ai farmaci, inclusi esantemi maculopapulari, pustolosi esantematica acuta generalizzata ed eruzioni fisse da farmaci, 12-14 ma generalmente non è utile per SJS o eruzioni orticarioidi.12-15 "

Non mi sentirei a mio agio con la sfida con trimetoprim / sulfametossazolo o cefalexina. Tuttavia, mi sentirei a mio agio sfidando altre cefalosporine o penicilline. La mia preoccupazione con trimetoprim / sulfametossazolo è il potenziale di reazioni al farmaco gravi, pericolose per la vita e ritardate. Gli antigeni responsabili delle reazioni ritardate di solito non sono noti, ma non credo che il rischio di una reazione pericolosa per la vita a un antibiotico beta lattamico sia sufficiente per impedire qualsiasi uso di questi agenti.

In sintesi, non credo che il test immediato di pomata e riacutizzazione per l'allergia ai farmaci mediata da IgE sia rilevante nel suo paziente. Il patch test per rilevare le risposte mediate dai linfociti T è una considerazione da tenere in considerazione, ma non vorrei eseguire la mancanza di consenso su come eseguire tali test. Considererei una sfida orale con beta lattamici alternativi, ma non cefalexina, ed eviterei trimethorprim / sulfametossazolo.

Wolkenstein P, Chosidow O, Flechet ML, et al. Patch test nelle reazioni avverse cutanee gravi al farmaco, inclusa la sindrome di Stevens-Johnson e la necrolisi epidermica tossica. Dermatite da contatto. 1996; 35: 234-236. III.

Romano A, Viola M, Mondino C, et al. Diagnosi di reazioni non immediate alle penicilline mediante test in vivo. Int Arch Allergy Immunol. 2002; 129: 169-174. III.

Spero che queste informazioni siano di aiuto a te e al tuo paziente.

Ti auguro il meglio. Dennis K.