Quando passare da un paziente con insufficienza cardiaca a un diuretico alternativo
FILADELFIA – Mentre molti internisti potrebbero pensare che un passaggio allo spironolattone sarebbe giustificato per un paziente con insufficienza cardiaca con una risposta inadeguata alla furosemide orale (Lasix), la transizione a un diuretico dell'ansa alternativo può essere l'approccio preferibile, ha detto un cardiologo alla riunione annuale del American College of Physicians.
Dr. Paul McKie
"Il Lasix è associato a una variabilità molto elevata in termini di assorbimento, quindi torsemide e bumetanide dovrebbero essere considerati nei pazienti che hanno una scarsa risposta", ha detto Paul McKie, MD, MPH, cardiologo e internista della Mayo Clinic, Rochester, Minnesota. in una sessione alla riunione.
Quando intervistati, solo il 22% dei partecipanti alla sessione ha scelto "transizione alla torsemide" come l'approccio migliore per ripristinare l'equilibrio dei liquidi con il più basso potenziale avverso in una donna di 74 anni con cardiomiopatia non ischemica su furosemide 80 mg due volte al giorno che è stata ricoverato in ospedale per sovraccarico di liquidi tre volte l'anno.
La maggior parte dei partecipanti (41%) ha affermato che avrebbe aggiunto lo spironolattone. Il dottor McKie non era d'accordo con questo approccio. Invece, il dottor McKie ha detto che avrebbe trasferito questa persona a un diuretico dell'ansa alternativo.
"Penso che lo spironolattone sia un ottimo farmaco per l'insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta, ma le dosi che usiamo tipicamente sono generalmente non ottimali per ottenere la diuresi", ha aggiunto.
Il razionale per considerare un diuretico dell'ansa alternativo in questo paziente dipende dalla biodisponibilità, che è "altamente variabile" per la furosemide orale, al 10% -100%, mentre al contrario, torsemide e bumetanide hanno una biodisponibilità molto costante dell'80% -100%, secondo il dottor McKie.
"Per questo motivo, penso di utilizzare torsemide o bumetanide in pazienti che non rispondono al Lasix orale", ha detto.
Il dottor McKie ha descritto un algoritmo che lui ei suoi colleghi usano in clinica per intensificare la terapia ambulatoriale per i pazienti che non raggiungono la diuresi.
Il primo passo è garantire l'aderenza e chiedere ai pazienti se stanno seguendo la restrizione di sodio e liquidi: "Chiedo sempre prima questo", ha detto. "Dico ai pazienti:" Puoi mangiare e bere troppo qualsiasi regime diuretico ". "
Il passo successivo è raddoppiare la dose del diuretico dell'ansa e, a volte, triplicare la dose se la doppia dose non è efficace.
"Se stanno morendo ma non è sufficiente, allora passerò al dosaggio due volte al giorno", ha detto. "Un consiglio pratico è che dico ai pazienti di prendere la prima dose non appena si svegliano e la seconda dose intorno alle 13:00 in modo da non urinare tutta la notte".
Se il dosaggio due volte al giorno non aiuta, allora questo è il punto in cui sarebbe giustificato un diuretico dell'ansa alternativo, secondo l'algoritmo del Dr. McKie.
"Poi aggiungo un tiazidico come il metolazone, ma lo faccio solo dopo aver aumentato la dose del diuretico dell'ansa", ha aggiunto.
Se tutto il resto fallisce, allora possono essere considerati diuretici IV ambulatoriali, secondo l'approccio algoritmico.
