Progettare uno studio di coorte retrospettivo basato sulla popolazione

Obiettivo Valutare l'associazione tra il trattamento antibiotico per l'infezione del tratto urinario (UTI) e gli esiti avversi gravi nei pazienti anziani nelle cure primarie.

Progettazione Studio di coorte retrospettivo basato sulla popolazione.

Setting Clinical Practice Research Datalink (2007-15) record di cure primarie collegati alle statistiche degli episodi ospedalieri e ai record di morte in Inghilterra.

Partecipanti 157.264 adulti di età pari o superiore a 65 anni che si presentano a un medico di base con almeno una diagnosi di IVU inferiore sospetta o confermata da novembre 2007 a maggio 2015.

I principali risultati misurano l'infezione del flusso sanguigno, il ricovero ospedaliero e la mortalità per tutte le cause entro 60 giorni dalla diagnosi indice di UTI.

Risultati Tra 312 896 episodi di UTI (157 264 pazienti unici), il 7,2% (n = 22 534) non aveva una registrazione di antibiotici prescritti e il 6,2% (n = 19 292) ha mostrato un ritardo nella prescrizione di antibiotici. 1539 episodi di infezione del flusso sanguigno (0. 5%) sono stati registrati entro 60 giorni dall'infezione delle vie urinarie iniziale. Il tasso di infezione del flusso sanguigno era significativamente più alto tra i pazienti a cui non era stato prescritto un antibiotico (2,9%; n = 647) e quelli registrati come rivisitati dal medico di base entro sette giorni dalla consultazione iniziale per una prescrizione di antibiotico rispetto a quelli a cui era stata prescritta una prescrizione di antibiotico. antibiotico alla consultazione iniziale (2,2% v 0,2%; P = 0,001). Dopo l'aggiustamento per le covariate, i pazienti avevano una probabilità significativamente maggiore di sperimentare un'infezione del flusso sanguigno nel gruppo antibiotico differito (odds ratio aggiustato 7,12, intervallo di confidenza 95% da 6,22 a 8,14) e nessun gruppo antibiotico (8,08, 7,12 a 9,16) rispetto agli antibiotici immediati gruppo. Il numero necessario per danneggiare (NNH) per l'insorgenza di infezione del flusso sanguigno era inferiore (rischio maggiore) per il gruppo senza antibiotici (NNH = 37) rispetto al gruppo antibiotico differito (NNH = 51) rispetto al gruppo antibiotico immediato. Il tasso di ricoveri ospedalieri era circa il doppio tra i casi senza antibiotici (27,0%) e antibiotici differiti (26,8%) rispetto a quelli prescritti antibiotici immediati (14,8%; P = 0,001). Il rischio di mortalità per tutte le cause era significativamente più alto con antibiotici differiti e senza antibiotici rispetto agli antibiotici immediati in qualsiasi momento durante i 60 giorni di follow-up (rapporto di rischio aggiustato 1,16, intervallo di confidenza 95% 1,06-1,27 e 2,18, 2,04-2,33, rispettivamente ). Gli uomini di età superiore a 85 anni erano particolarmente a rischio sia di infezione del flusso sanguigno che di mortalità per tutte le cause di 60 giorni.

Conclusioni Nei pazienti anziani con diagnosi di IVU nelle cure primarie, nessun antibiotico e antibiotico differito sono stati associati a un aumento significativo delle infezioni del sangue e mortalità per tutte le cause rispetto agli antibiotici immediati. Nel contesto di un aumento delle infezioni del flusso sanguigno da Escherichia coli in Inghilterra, è auspicabile l'inizio precoce degli antibiotici di prima linea raccomandati per le IVU nella popolazione anziana.

introduzione

L'infezione del tratto urinario (UTI) è l'infezione batterica più comune nella popolazione di pazienti più anziani ed Escherichia coli è l'uropatogeno più comune nelle persone che vivono in comunità di età superiore ai 65 anni.1 Lo spettro di infezioni del tratto urinario varia da una lieve malattia autolimitante a sepsi grave, con un tasso di mortalità del 20-40%. L'incidenza della sepsi e la mortalità associata aumenta in modo sproporzionato con l'età, e l'infezione delle vie urinarie negli uomini è più probabile che sia grave.234 Entrambi i sessi sviluppano infezioni del tratto urinario in età avanzata, con un rapporto femmine-maschi di 2: 1 nei pazienti di età superiore ai 70 anni, rispetto alla travolgente suscettibilità alle IVU delle femmine nelle popolazioni più giovani, con un rapporto di 50: 1.5 La diagnosi di IVU nei pazienti anziani può essere problematica, poiché è meno probabile che questi pazienti presentino una storia clinica tipica e sintomi urinari localizzati rispetto a pazienti più giovani.6 La crescente incidenza di batteriuria asintomatica negli anziani contribuisce anche a ulteriori difficoltà diagnostiche (> 20%donne di età ≥65 anni rispetto a <5% nelle donne più giovani), il che si traduce in una probabile sovra-diagnosi di IVU e trattamento non necessario.678

UTI è la seconda diagnosi più comune per la quale gli antibiotici empirici sono prescritti sia nell'assistenza primaria che secondaria, con oltre il 50% degli antibiotici prescritti per una sospetta UTI negli anziani considerati non necessari.91011 Con la diffusione della resistenza agli antibiotici e il suo aumento minaccia per la salute pubblica (circa il 30% degli isolati urinari di E coli sono ora resistenti al trimetoprim), sono state proposte linee guida nazionali e programmi di gestione antimicrobica per combattere queste sfide.1213141516 L'NHS England, ad esempio, ha rilasciato il Quality Premium per incentivare il Clinical Commissioning Gruppi per ridurre l'uso di antibiotici nelle cure primarie.17 Come risultato di queste nuove iniziative, è stata segnalata per la prima volta una sostanziale diminuzione dell'uso di antibiotici in Inghilterra in tutto il sistema sanitario tra il 2013 e il 2017. 161819 Un recente studio ha anche mostrato una diminuzione della prescrizione di antibiotici ad ampio spettro per le IVU nelle persone anziane nelle cure primarie tra il 2004 e il 2014.20 Nel frattempo, tuttavia, sono stati segnalati aumenti nell'incidenza delle infezioni del flusso sanguigno da Gram negativi, che ha portato Il governo del Regno Unito annuncerà un piano per ridurre del 50% le infezioni del flusso sanguigno da Gram negativi associate all'assistenza sanitaria in Inghilterra entro marzo 2021.16

Poiché il modello di utilizzo degli antibiotici cambia nel contesto della resistenza antimicrobica, ora è più importante che mai valutare la gestione e l'esito delle IVU. Il Clostridium difficile negli anziani è stato anche uno dei fattori determinanti per il controllo dell'uso non necessario di antibiotici in questa popolazione. Un calo dell'uso di antibiotici può, tuttavia, danneggiare le popolazioni anziane vulnerabili che hanno già maggiori probabilità di sviluppare complicanze correlate alle UTI e infezioni del flusso sanguigno. Sono necessarie ulteriori prove sul trattamento iniziale delle IVU nelle cure primarie, inclusa una valutazione degli approcci di prescrizione che non comportano antibiotici, antibiotici differiti o antibiotici immediati e il successivo esito clinico. Abbiamo collegato i dati delle cure primarie in Inghilterra con i dati sui ricoveri ospedalieri e sulla mortalità a livello di paziente, consentendo un approccio pragmatico alla valutazione dell'impatto dell'assistenza standard nella comunità per un'ampia coorte di pazienti anziani con UTI confermata o sospetta su eventi avversi, tra cuiricovero ospedaliero, infezione del flusso sanguigno e morte.