Profilassi antimicrobica con ART promettente per l'HIV avanzato

Tra i pazienti con HIV e immunosoppressione avanzata, una migliore profilassi antimicrobica aggiunta alla terapia antiretrovirale (ART) ha ridotto la mortalità sia a 24 che a 48 settimane, ha scoperto un nuovo studio. Lo studio sulla riduzione della mortalità precoce negli adulti e nei bambini con infezione da HIV che iniziano la terapia antiretrovirale (REALITY) ha anche scoperto che una migliore profilassi antimicrobica non ha compromesso la soppressione virale o aumentato gli effetti tossici.

"Tra gli adulti con infezione da HIV ei bambini più grandi con immunosoppressione avanzata che hanno iniziato la ART, il tasso relativo di morte a 24 settimane è stato del 27% inferiore tra coloro che hanno ricevuto un pacchetto di profilassi antimicrobica avanzata rispetto a quelli che hanno ricevuto solo trimetoprim-sulfametossazolo (profilassi standard) per 12 settimane, "James Hakim, FRCP, del Centro di ricerca clinica dell'Università dello Zimbabwe, Harare, Zimbabwe, e colleghi scrivono per il team di prova REALITY. I ricercatori riportano i loro risultati online il 19 luglio sul New England Journal of Medicine.

Lo studio fattoriale in aperto ha arruolato 1805 pazienti (1733 adulti e 72 bambini di età pari o superiore a 5 anni) nell'Africa subsahariana senza precedente ART e con un numero di CD4 + inferiore a 100 cellule per millimetro cubo. I ricercatori hanno assegnato in modo casuale i pazienti a ricevere una profilassi antimicrobica avanzata (n = 906) o una profilassi standard (n = 899), raltegravir aggiuntivo o nessun raltegravir e cibo supplementare o nessun alimento supplementare.

La profilassi antimicrobica avanzata consisteva in trimetoprim-sulfametossazolo continuo più 12 settimane o più di isoniazide-piridossina (coformulato con trimetoprim-sulfametossazolo in una singola compressa combinata a dose fissa), 12 settimane di fluconazolo, 5 giorni di azitromicina e una singola dose di albendazolo. La profilassi antimicrobica standard consisteva nel solo trimetoprim-sulfametossazolo.

Sebbene la conta mediana di CD4 + al basale fosse di 37 cellule per millimetro cubo, 854 pazienti (47,3%) erano asintomatici o presentavano solo sintomi lievi.

"Questa osservazione serve a evidenziare i limiti del fare affidamento sulla sola valutazione clinica per identificare i pazienti sieropositivi ad alto rischio di malattia grave e morte. Rafforza anche l'importanza di mantenere la capacità di misurare le cellule CD4 +", ha dichiarato Nathan Ford, PhD e Meg Doherty, MD, PhD, del Dipartimento di HIV / AIDS, Organizzazione mondiale della sanità (OMS), Ginevra, Svizzera, scrive in un editoriale di accompagnamento.

La mortalità a 24 settimane, che era l'endpoint primario, era inferiore tra quelli con profilassi potenziata rispetto a quelli con profilassi standard (80 pazienti [8,9%] vs 108 pazienti [12,2%]; hazard ratio [HR] 0,73; confidenza al 95% intervallo [CI], 0,55 – 0,98; P = 0,03). A 48 settimane, 98 pazienti (11,0%) e 127 pazienti (14,4%), rispettivamente, erano morti (HR 0,76; IC 95% 0,58 – 0,99; P = 0,04).

Endpoint secondari

Inoltre, i pazienti che hanno ricevuto una profilassi avanzata hanno avuto tassi significativamente più bassi di eventi di stadio 3 o 4 dell'OMS o di morte rispetto a quelli che hanno ricevuto la profilassi standard (179 pazienti [19,8%] vs 224 pazienti [24,9%]; P = 0,008).

Coloro che hanno ricevuto una profilassi potenziata hanno sperimentato tassi significativamente più bassi di tubercolosi (64 pazienti [7,1%] vs 92 pazienti [10,2%]; P = 0,02), infezione da criptococco (9 pazienti [1,0%] vs 23 pazienti [2,6%]; P =.01), candidosi orale o esofagea (9 pazienti [1,0%] vs 23 pazienti [2,6%]; P =.02), morte per causa sconosciuta (P = 0,03) e nuova ospedalizzazione (154 pazienti [17,0% ] vs 186 pazienti [20,7%]; P = 0,03).

"Le cause di morte erano spesso multifattoriali; molte si sono verificate a casa e una causa chiara non è stata determinata", scrivono i ricercatori.

Il tasso di infezione batterica grave non differiva significativamente tra i gruppi (P =.32). I tassi di eventi avversi gravi e di grado 4 erano inferiori nel gruppo con profilassi avanzata (P =.08 e P =.09, rispettivamente). Entrambi i gruppi avevano tassi simili di soppressione virale dell'HIV e aderenza all'ART.

"Sebbene i ricercatori non abbiano riscontrato una differenza tra i gruppi nella mortalità dovuta a gravi infezioni batteriche, è plausibile che una percentuale delle cause di morte inspiegabili (che costituivano il 40% di tutte le morti ed erano significativamente meno comuni nel

gruppo di profilassi potenziata) includeva infezioni batteriche che sono più difficili da diagnosticare con certezza ", scrivono i dottori Ford e Doherty.

Gli editorialisti chiedono una rinnovata attenzione ai pazienti con infezione avanzata da HIV

"La proporzione relativamente consistente di pazienti che si presentano di recente per cure con un conteggio di CD4 + basso, insieme a un numero aggiuntivo di pazienti gravemente malati che tornano per cure dopo un periodo di interruzione del trattamento, richiede una rinnovata attenzione per rispondere alle esigenze dei pazienti con infezione avanzata da HIV che sono ad alto rischio di malattia e morte ", aggiungono.

"La profilassi avanzata è relativamente poco costosa, ha un basso carico di pillole e un profilo di effetti collaterali accettabile e sarebbe facile da implementare nei centri sanitari primari poiché si basa solo sullo screening dei sintomi clinici e sul test della conta dei CD4 + per identificare i pazienti asintomatici con infezione avanzata da HIV ", concludono i ricercatori.

Gli autori riportano una varietà di rapporti finanziari, comprese le sovvenzioni del Dipartimento per lo sviluppo internazionale del Regno Unito, Wellcome Trust, Medical Research Council

Regno Unito e Fondazione PENTA e altro supporto di Cipla Ltd, Gilead Sciences, ViiV Healthcare / GlaxoSmithKline e Merck Sharp & Dohme durante lo svolgimento dello studio. Riportano anche gli onorari personali della Fondazione PENTA, Mylan Pharmaceuticals, Gilead Sciences e Johnson & Johnson al di fuori del lavoro presentato e altro supporto da Tibotec e Gilead Sciences al di fuori del lavoro presentato.

Gli editorialisti non hanno rivelato rapporti finanziari rilevanti.

N Engl J Med. Pubblicato online il 19 luglio 2017.