Panoramica delle linee guida aggiornate sulle infezioni da Nocardia – Consulente per le malattie infettive

Negli ultimi 2 decenni, le infezioni da Nocardia sono aumentate in modo significativo, probabilmente come risultato di migliori metodi di rilevamento e identificazione e di una popolazione immunocompromessa in espansione. Pertanto, la Comunità di pratica delle malattie infettive dell'American Society of Transplantation ha aggiornato le proprie linee guida per rivedere la diagnosi, la prevenzione e la gestione delle infezioni da Nocardia e del trapianto di organi solidi (SOT). Background Le specie Nocardia sono batteri gram-positivi saprofiti ubiquitari nel gruppo degli actinomiceti aerobici e si trovano in tutto il mondo nel suolo, nell'acqua dolce e salata e nella vegetazione in decomposizione. La principale via di trasmissione di Nocardia è l'inalazione da fonti ambientali. A seconda dell'organo trapiantato e del regime immunosoppressivo utilizzato, le infezioni da Nocardia nei riceventi SOT variano tra <1% e 3,5%. La nocardia colpisce comunemente i polmoni, il cervello e la pelle e può causare infezioni disseminate, con diffusione al flusso sanguigno, alla pelle o al sistema nervoso centrale (SNC). Diagnosi

I buoni risultati nei pazienti con nocardiosi dipendono dal riconoscimento precoce. La diagnosi di nocardiosi deve essere presa in considerazione nei pazienti con lesioni polmonari nodulari e cavitazione o lesioni cerebrali e devono essere ottenute colture e biopsie appropriate. Nei pazienti con nocardiosi polmonare e disseminata, si raccomanda l'imaging del cervello per valutare il coinvolgimento del sistema nervoso centrale (SNC). La diagnosi definitiva di malattia nocardica richiede l'isolamento dell'organismo in coltura da un sito sospetto, in particolare data l'ampia diagnosi differenziale di infezioni polmonari, cerebrali e dei tessuti molli nei soggetti trapiantati. In casi sospetti di infezione da Nocardia, si raccomanda un'incubazione prolungata dei campioni diagnostici. I metodi fenotipici tradizionali per l'identificazione delle specie Nocardia sono inadeguati e gli isolati devono essere specificati presso laboratori qualificati utilizzando metodi molecolari. Inoltre, l'ottenimento della speciazione degli isolati clinici di Nocardia aiuterà a guidare la terapia antimicrobica. Gestione Il trattamento primario delle infezioni nocardiche è la terapia antibiotica, sebbene possa essere necessario anche lo sbrigliamento chirurgico. Tuttavia, non ci sono stati studi clinici controllati che confrontino i regimi di trattamento per la nocardiosi; pertanto, la scelta della terapia antibiotica deve considerare la sede e la gravità della malattia, le potenziali interazioni farmacologiche e gli effetti avversi e le specie di Nocardia coinvolte. I test di sensibilità antimicrobica sono fortemente raccomandati, poiché i modelli di suscettibilità tra specie e intra-specie possono variare. Trimetoprim-sulfametossazolo è il trattamento di prima linea per le infezioni da Nocardia. Nei pazienti con allergia ai sulfamidici, imipenem, ceftriaxone o linezolid sono opzioni per la terapia di prima linea. In caso di infezione cutanea localizzata o di pazienti stabili con polmonite, la monoterapia è adeguata; in caso di grave infezione polmonare, coinvolgimento del SNC o infezione disseminata, per la terapia iniziale devono essere utilizzati 2 agenti (come trimetoprim-sulfametossazolo o imipenem più amikacina). In caso di malattie potenzialmente letali, possono essere presi in considerazione 3 farmaci. articoli Correlati

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Prevenzione Trimetoprim-sulfametossazolo, utilizzato quotidianamente per la prevenzione della polmonite nei primi 6 mesi dopo il trapianto, riduce anche il tasso di infezione nocardica nei destinatari di SOT attraverso la prevenzione dell'infezione primaria da Nocardia e la prevenzione delle ricadute dopo il trattamento. Tuttavia, non ci sono dati definitivi sulla dose e sulla durata della profilassi. Studi precedenti hanno utilizzato una compressa di trimetoprim-sulfametossazolo a doppia concentrazione al giorno, una compressa a doppia concentrazione 3 volte a settimana e altri regimi di dosaggio a volte a tempo indeterminato. In termini di profilassi secondaria, l'azitromicina è stata utilizzata con successo. Riferimento Restrepo A, Clark NM. Infezioni da Nocardia nel trapianto di organi solidi: linee guida della Infectious Diseases Community of Practice of the American Society of Transplantation [pubblicato online il 28 febbraio 2019].