Non era adatta alla broncoscopia

Una donna di 50 anni con artrite reumatoide (AR) in terapia con metotrexato (15 mg a settimana) per i due anni precedenti presentava febbre, tosse secca e mancanza di respiro della durata di una settimana. Aveva una frequenza cardiaca di 110 battiti / minuto, pressione sanguigna 110 / 60mmHg, frequenza respiratoria 34 respiri / minuto e saturazione di ossigeno mediante pulsossimetria (SpO2) del 74%. La radiografia del torace ha suggerito la presenza di infiltrati periilari predominanti simmetrici e basali bilaterali con risparmio periferico (Figura 1A). La tomografia computerizzata (TC) del torace ha rivelato opacità di vetro smerigliato diffuse bilaterali e aree di consolidamento (Figura 2A). Non c'era linfoadenopatia o versamento mediastinico. L'emoglobina era 10,3 g / dL; la conta dei leucociti e delle piastrine totali era rispettivamente di 11.400 / mm3 e 224.000 / mm3. L'ecocardiografia, la funzionalità renale e i test di funzionalità epatica erano normali. È stata considerata una possibilità di polmonite da Pneumocystis jirovecii (PJP). Non era idonea per la broncoscopia e l'esame dell'espettorato indotto non ha identificato alcun microrganismo, incluso Pneumocystis. È stato avviato il trattamento empirico con cotrimoxazolo (trimetoprim 960 mg e sulfametossazolo 4.800 mg / die in tre dosi separate) e prednisolone. È migliorata ed è stata dimessa dopo sette giorni. Tre giorni dopo, ha notato sensazioni "ago e spillo", insieme a debolezza che coinvolgeva sia le mani che le gambe. Uno studio sulla conduzione nervosa ha suggerito una neuropatia sensomotoria assonale. Nel siero non sono stati rilevati anticorpi antinucleari, anticorpi citoplasmatici antineutrofili, antigene di superficie dell'epatite B, virus dell'epatite C e virus dell'immunodeficienza umana. Si sospettava una neuropatia periferica indotta da cotrimossazolo e il farmaco è stato sospeso. I sintomi neuropatici si sono risolti e ha riacquistato la piena potenza muscolare in cinque giorni. La clindamicina-primachina (primachina 30 mg di base per via orale 1 volta / die e clindamicina 600 mg per via orale tre volte / die) è stata iniziata per la PJP. Sei giorni dopo, ha segnalato l'emergenza con dispnea. Non c'erano febbre, tosse, dolore toracico, palpitazioni o ortopnea. La sua SpO2 nell'aria della stanza era del 90%, la pressione arteriosa era 120/90 mmHg, la frequenza respiratoria era di 30 respiri / minuto e la frequenza cardiaca era di 110 battiti / minuto. La radiografia del torace non ha mostrato alcuna opacità del parenchima polmonare (Figura 1B). L'angiografia polmonare TC non ha rivelato embolia polmonare acuta e il parenchima polmonare era insignificante (Figura 2B). All'analisi dei gas nel sangue arterioso (con una frazione di ossigeno inspirata di 0,3), la pressione parziale dell'ossigeno arterioso (PaO2) e la saturazione di ossigeno arteriosa stimata (SaO2) erano rispettivamente di 100 mmHg e 98%. Il "gap di saturazione" (gap SaO2-SpO2) ha suggerito metaemoglobinemia (indotta da primachina), che è stata confermata dalla co-ossimetria (14,8%). È migliorata dopo aver interrotto la clindamicina-primachina e attualmente sta andando bene a sei mesi di follow-up.

Figura 1: Radiografia del torace (A) alla presentazione che mostra infiltrati predominanti basali simmetrici bilaterali diffusi, con risparmio periferico. (B) Radiografia del torace insignificante ottenuta durante il secondo ricovero per dispnea.

Figura 2: (A) Tomografia computerizzata (TC) del torace, eseguita alla presentazione iniziale che mostra opacità e consolidamento del vetro smerigliato diffuso bilaterale. Non c'era linfoadenopatia mediastinica o versamenti. (B) TAC eseguita durante la seconda ammissione, che era normale.

La PJP è una rara complicanza della monoterapia con metotrexato.1 Le opzioni di trattamento includono cotrimoxazolo, clindamicina-primachina e dapsone. Inoltre, cotrimoxazolo, dapsone, atovaquone e raramente pentamidina sono i farmaci raccomandati per la profilassi (primaria o secondaria) contro la PJP negli individui immunosoppressi. 2 L'uso di questi farmaci può talvolta causare gravi eventi avversi tra cui citopenie, neuropatia, insufficienza renale e raramente metaemoglobinemia. Il paziente indice ha sperimentato diversi eventi avversi rari in sequenza, evidenziando l'epigramma "legge di Murphy": quando le cose possono andare storte, lo faranno.3 Il cotrimossazolo è generalmente ben tollerato e gli effetti avversi sono lievi. La neurite periferica dolorosa è insolita con i sulfonamidi, 4-6 e generalmente attribuita alla componente sulfa.5 La polineurite di solito si presenta come parestesie dolorose, seguite da debolezza muscolare distale che si manifesta entro 1-2 settimane di terapia (intervallo, da due giorni dopo l'inizio del trattamento a uno mese dopo l'interruzione della terapia). Gli arti inferiori sono più frequentemente colpiti rispetto agli arti superiori ei sintomi possono ripresentarsi con la reintroduzione dei sulfamidici. I sintomi di solito migliorano dopo la sospensione del farmaco colpevole, sebbene in alcuni possa persistere una debolezza residua. Nel caso indice, si sono verificate parestesie dolorose dopo 10 giorni di terapia, seguite da debolezza muscolare, e la donna è guarita completamente dopo aver sospeso il farmaco incriminato.

La terapia di salvataggio con clindamicina-primachina ha determinato un'altra complicanza rara, la metaemoglobinemia, sospettata sulla base del "gap di saturazione". La metaemoglobina assorbe entrambe le lunghezze d'onda utilizzate nella pulsossimetria (660 nm e 940 nm, solitamente assorbite rispettivamente dalla deossiemoglobina e dall'ossiemoglobina), determinando una stima errata della saturazione di ossigeno. La co-ossimetria è un'analisi spettrofotometrica del sangue, in cui l'assorbanza a più lunghezze d'onda viene misurata per fornire una stima dell'ossiemoglobina, della desossiemoglobina e di varie disemoglobine (incluse carbossiemoglobina e metaemoglobina).7 Questa tecnica viene impiegata ogni volta che vi è una discrepanza tra pulsossimetria e saturazione stimata dell'ossigeno ottenuta dall'analisi dei gas nel sangue (gap di saturazione). Una determinazione più accurata dei livelli di metaemoglobina è possibile con l'uso dell'agente di Drabkin e il metodo di Evelyn-Malloy.8,9 Nella maggior parte dei casi di metaemoglobinemia, la sospensione del farmaco incriminato è sufficiente. In alcuni casi può essere necessaria una terapia di supporto (integrazione di ossigeno o ventilazione assistita) o una terapia specifica con (blu di metilene ).10

La neuropatia periferica è una rara complicanza della terapia con cotrimossazolo. La primachina-clindamicina è un'alternativa per il trattamento della PJP, ma può causare metaemoglobinemia in soggetti suscettibili. Un alto indice di sospetto e sospensione del farmaco incriminato di solito si traduce in un miglioramento.