Nefrologo #COVIDWarrior: "Stiamo vincendo alcune di queste battaglie"

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Questa colonna è stata adattata da un thread di Twitter, con il permesso.

Ho visto il mio primo paziente COVID-19 il 17 marzo. Una settimana dopo, mi sembrava che oltre la metà dei nuovi consulti fossero pazienti con COVID-19. Questa è una brutta malattia. Questi pazienti sono malati e se facciamo progressi, è lento.

Joel Topf, MD

Ma c'è speranza. Stiamo vincendo alcune di queste battaglie.

Ecco alcune lezioni da 2 settimane in prima linea a Detroit come guerriero COVID nefrologo.

La versione di Cliff Notes: "valuta ogni paziente, collabora con il team di terapia intensiva, raggiungi il consenso ed esegui nel miglior modo possibile".

Sono stati segnalati casi dalla Cina di COVID-19 associato a ipopotassiemia, ma non lo vediamo (Figura 1).

Figura 1. Livelli di potassio da un paziente COVID-19.

Tienili asciutti

Stiamo spingendo l'ultrafiltrazione ei diuretici per mantenere queste persone asciutte. Quando siamo in grado di mantenere i pazienti in equilibrio negativo, vediamo i raggi X nitidi e la pressione positiva ed espiratoria (PEEP) e la frazione di ossigeno inspirato (FiO2) si riducono. Vediamo una migliore pressione parziale di ossigeno e anidride carbonica (PaO2 e PaCO2) (Figura 2).

Figura 2. Radiografie della settimana 1 (destra) e della settimana 3 (sinistra) di un paziente COVID-19.

Quando andiamo dall'altra parte ei pazienti sono costantemente in un equilibrio dei liquidi positivo, peggiorano. Queste radiografie (Figura 3) provengono da uno di questi pazienti.

Figura 3. Radiografie a 11 giorni di distanza da un paziente COVID-19 in persistente equilibrio positivo.

Più e più volte vediamo persone presenti in danno renale acuto avanzato, con livelli di creatinina di 6, 8, 17 mg / dL nonostante nessuna precedente malattia renale cronica. Si presentano con un livello di creatinina di 8 mg / dL e un livello di potassio di 7 mmol / L, ed è "scacco matto, tempo di dialisi.""Non ho mai iniziato così tante persone in dialisi il giorno del ricovero.

Questo non è il caso di tutta Detroit. Ho parlato con medici di altri ospedali e non vedono la lesione renale acuta fino al giorno 7 o 8 dell'ospedale. Sospetto che questa differenza abbia più a che fare con i determinanti sociali della salute che con la patologia virale.

Insufficienza renale e coagulazione

I reni e i polmoni sembrano essere i due organi più presi di mira, ma questo potrebbe essere il mio errore di selezione

L'insufficienza renale non sembra essere solo una parte dell'insufficienza multiorgano generalizzata. Questo non sembra una nefrite tubulare acuta settica ordinaria.

Stiamo assistendo a un sacco di coaguli. Stiamo passando rapidamente attraverso le cartucce di terapia sostitutiva renale continua (CRRT). E questa coagulazione avviene anche con l'emodialisi convenzionale.

Di seguito sono riportate alcune delle domande che mi sono state poste sui social media.

Stai spingendo per un equilibrio input / output di urina negativo nei pazienti con GFR conservato o anche in quelli sull'orlo dell'emodialisi? Come stai impostando gli obiettivi per la rimozione del volume tramite diuretici o ultrafiltrazione?

Sto spingendo tutti ad essere il più asciutti possibile. Indipendentemente dal fatto che il GFR sia 100 ml / min o zero, asciugali.

Abbiamo riscontrato gravi problemi di coagulazione durante l'emofiltrazione veno-venosa continua nonostante il liquido sostitutivo a base di citrato e la flebo di eparina. L'elevata velocità di filtrazione glomerulare e le velocità di sostituzione dei fluidi sembrano aiutare. Qual è stata la tua esperienza?

Stiamo spingendo verso un dosaggio di eparina sempre più elevato.

Stai iniziando la terapia sostitutiva renale (RRT) prima o poi?

Stiamo già fornendo più dialisi di quanto ne abbiamo mai fatto per le persone che ne hanno bisogno. Abbiamo risorse limitate. Riservo la dialisi ai pazienti che ne hanno assolutamente bisogno. Altrimenti vado al muro con i diuretici per mantenere la produzione di urina.

Stai usando principalmente CRRT vs RRT?

È circa 50-50. Molti di loro hanno la pressione sanguigna intatta e stiamo usando l'emodialisi convenzionale. Inoltre, possiamo fare CRRT solo se sono in terapia intensiva; se i pazienti non sono intubati, non c'è posto per loro in terapia intensiva, quindi siamo costretti a fare l'emodialisi intermittente convenzionale.

Quali caratteristiche hanno i pazienti che guariscono, rispetto a quelli che non lo fanno, anche quando li mantieni asciutti?

Finora ho solo un'estubazione. Quel paziente non ha mai avuto terribili impostazioni di ventilazione, ma i polmoni sembravano male alla radiografia.

Ti stai dilettando in terapia intensiva?

No. Fornisco una guida sulla gestione dei liquidi e, se sono vestito e nella stanza, aggiusterò l'impostazione dello sfiato (ma solo dopo che lo pneumologo dice che posso).

Quali tipi di strategie diuretiche ti stai appoggiando a furosemide (Lasix) vs Lasix drips vs bumetanide (Bumex)?

Sto spingendo gocce di furosemide piuttosto che boli intermittenti un paio di volte al giorno in modo che le infermiere non abbiano bisogno di entrare nelle stanze. Sto usando la furosemide (creatura dell'abitudine), ma si potrebbe sostenere che la bumetanide minimizzi il volume erogato.

Vedi qualcuno con coinvolgimento polmonare asimmetrico o completamente unilaterale?

La malattia polmonare asimmetrica è comune. Non ho visto malattie polmonari unilaterali.

Stai usando un metodo particolare per valutare lo stato di riempimento adeguato / la necessità di una terapia diuretica più aggressiva, in particolare nei pazienti che diventano ipotesi (shock settico +/- PEEP elevata +/- sedazione)?

No. Valuto ogni paziente, collaboro con il team di terapia intensiva, raggiungo un consenso ed eseguo nel miglior modo possibile.

Qualche idea su questa nefrite tubulare acuta da microtrombi? Hai visto un significativo recupero renale con alte dosi di eparina necessarie per evitare la coagulazione del circuito?

Non ho ancora visto alcun recupero renale, cioè fuori dalla dialisi.

Se hai lezioni in prima linea, condividi le tue esperienze sui social media utilizzando gli hashtag # COVID19 #NephTwitter. NephJC sta mantenendo un COVID per la pagina delle risorse viventi dei nefrologi perlustrando la letteratura pubblicata. È un buon punto di smistamento delle informazioni.

Joel Topf, MD, è un partner presso St. Clair Nephrology e docente presso l'Ascension St. John Hospital nel Michigan. È un co-creatore di NephMadness e NephJC e ospita il podcast Freely Filtered.