L'errore di prescrizione elettronica ha portato alla morte della donna, trova il medico legale
Una donna è morta dopo che un errore con una prescrizione elettronica le ha fatto continuare a prendere il farmaco sbagliato per un'infezione, ha scoperto un medico legale.
David Urpeth, assistente medico legale per il South Yorkshire West, ha detto che "c'è il rischio che si verifichino morti future se non si interviene".
A Sandra Dawne Scott è stato prescritto il farmaco trimetoprim per un'infezione delle urine dai medici del Royal Hallamshire Hospital.
Lo stesso giorno, il 18 aprile 2019, il suo medico di base ha visto i risultati di un precedente test delle urine che aveva eseguito che mostrava un'infezione che non avrebbe risposto al trimetoprim e le è stata invece prescritta amoxicillina.
La prescrizione è stata rilasciata elettronicamente per essere ritirata da Scott presso una farmacia designata.
Poco dopo la sua nomina, il medico di base ha modificato il sistema per garantire che le prescrizioni future non sarebbero state inviate automaticamente al farmacista. Ma sconosciuto al medico di base, il cambiamento significava che la prescrizione di amoxicillina non sarebbe stata disponibile per il download da parte del farmacista.
Invece, l'unica ricetta disponibile era lo script per trimetoprim.
I risultati del test delle urine effettuato in ospedale erano disponibili il 20 aprile 2019 ma non sono stati applicati.
Scott è stato ricoverato al Royal Hallamshire Hospital con un peggioramento dei sintomi il 22 aprile. Il suo farmaco è stato modificato e da questo momento è stata trattata in modo appropriato, ma ha continuato a peggiorare ed è morta il 23 aprile.
Il medico legale che ha intrapreso un'indagine sulla morte ha anche scoperto che i colleghi del medico di base non erano a conoscenza della "particolarità" del sistema di prescrizione elettronica, quindi è probabile che altri professionisti medici non fossero a conoscenza del problema.
Urpeth ha stabilito che la paziente non sarebbe morta se avesse ricevuto il farmaco prescritto dal medico di base o indicato dai risultati dei test ospedalieri.
Una copia del rapporto è stata inviata allo studio medico di base, all'ospedale, all'amministratore delegato di NHS Digital Sarah Wilkinson e all'amministratore delegato del gruppo di commissioning clinico (CCG) per la risposta entro il 2 gennaio, specificando le azioni intraprese o proposte di essere intraprese.
"A mio parere si dovrebbe agire per prevenire morti future e credo che tu abbia il potere di intraprendere tale azione", ha detto Urpeth.
NHS Digital ha detto a Digital Health News che era stata concessa un'estensione fino al 30 gennaio per rispondere al rapporto.
Una portavoce ha affermato di non essere in grado di commentare una questione in corso.
"Rischio significativo per la sicurezza" con la prescrizione elettronica
L'Healthcare Safety Investigation Branch (HSIB) ha precedentemente identificato un "rischio significativo per la sicurezza" con la prescrizione elettronica, a seguito della morte di un paziente dopo aver ricevuto inavvertitamente due tipi di farmaci per fluidificare il sangue contemporaneamente.
Il rapporto pubblicato nell'ottobre 2019, Indagine sui sistemi elettronici di prescrizione e somministrazione di medicinali e dimissione sicura, ha evidenziato un rischio significativo per la sicurezza rappresentato dalla comunicazione e dal trasferimento di informazioni tra assistenza secondaria, assistenza primaria e farmacia di comunità relative ai medicinali al momento della dimissione dall'ospedale.
Ann Midson, 75 anni, è morta dopo la prescrizione di due tipi di farmaci per fluidificare il sangue. I medici hanno cambiato il suo farmaco in ospedale, ma la sua farmacia ha continuato a prescriverle un farmaco diverso poiché il sistema non aveva aggiornato i suoi dati.
Il dottor Stephen Drage, direttore delle indagini presso HSIB, ha detto all'epoca: "I sistemi ePMA sono un passo positivo per il NHS – la ricerca mostra che se implementati bene possono ridurre gli errori terapeutici del 50%.
"Il nostro rapporto sta evidenziando i rischi se la prescrizione elettronica non è completamente integrata e non crea il quadro completo delle esigenze di farmaci del paziente da quando arriva a quando torna a casa. Più efficiente è il sistema, migliore è la comunicazione con i pazienti, le famiglie e tra i servizi del SSN.
