L'aggiunta di anti-MRSA alla cefalexina non è migliore per la cellulite semplice
L'aggiunta di un antibiotico specifico per Staphylococcus aureus (MSRA) resistente alla meticillina alla monoterapia con cefalexina per la cellulite non complicata non ha prodotto tassi più elevati di guarigione clinica, uno studio pubblicato online il 23 maggio nei rapporti JAMA.
"In questo studio randomizzato che ha coinvolto 500 partecipanti per lo più adulti, un regime con attività contro MRSA, cefalexina più trimetoprim-sulfametossazolo, non era superiore a un regime privo di attività MRSA, cefalexina (più placebo)", Gregory J. Moran, MD, un'emergenza scrivono il medico di medicina della Olive View-University of California, il Los Angeles Medical Center e colleghi.
Notano che le visite al pronto soccorso per infezioni della pelle e dei tessuti molli sono aumentate con l'aumento dell'MRSA associato alla comunità. L'Infectious Diseases Society of America raccomanda che i pazienti con cellulite senza segni sistemici di infezione, traumi penetranti, evidenza di MRSA altrove o uso di droghe per iniezione dovrebbero ricevere un agente antimicrobico attivo solo contro gli streptococchi. Nonostante queste linee guida, tuttavia, i medici statunitensi prescrivono frequentemente regimi che includono l'attività MRSA per la cellulite semplice. I ricercatori hanno progettato lo studio per esplorare se questa aggiunta migliora effettivamente i risultati clinici nella cellulite non complicata, con una differenza minima del 10% nel tasso di guarigione considerato significativo.
I tassi di guarigione clinica sono stati dell'83,5% per la sola cefalexina rispetto all'85,5% per la terapia di combinazione in un'analisi per protocollo (popolazione con esito primario) rispetto al 69,0% contro il 76,2%, rispettivamente, in un'analisi di intenzione di trattamento modificata. Ciò suggerisce una potenziale superiorità per la terapia di combinazione, scrivono i ricercatori.
"Tuttavia, poiché l'imprecisione intorno ai risultati nell'analisi dell'intenzione di trattare modificata includeva una differenza clinicamente importante a favore della cefalexina più trimetoprim-sulfametossazolo, potrebbero essere necessarie ulteriori ricerche", aggiungono.
Nel periodo 2009-2012, lo studio ha arruolato pazienti ambulatoriali di età pari o superiore a 12 anni in cinque reparti di emergenza ospedaliera. I partecipanti avevano cellulite non complicata senza ferite, ascessi o drenaggio purulento. L'età media dei pazienti era di circa 40 anni, il 58,4% era di sesso maschile e il 10,9% aveva il diabete.
I ricercatori hanno assegnato in modo casuale 248 pazienti a ricevere cefalexina, 500 mg 4 volte al giorno, più trimetoprim-sulfametossazolo, 320 mg / 1600 mg due volte al giorno, per 7 giorni, e 248 pazienti a ricevere cefalexina in monoterapia più placebo per 7 giorni.
Lo studio ha incluso 496 (99%) pazienti nell'analisi di intenzione di trattamento modificata e 411 (82,2%) nell'analisi per protocollo.
Nell'analisi per protocollo, la guarigione clinica si è verificata in 182 partecipanti nel gruppo terapia di combinazione rispetto a 193 nel gruppo cefalexina, per una differenza di -2,0% (intervallo di confidenza al 95%, da -9,7% a 5,7%; P = 0,50).
Ma nella popolazione intenzionata a trattare modificata, la guarigione clinica si è verificata in 189 partecipanti nel gruppo in terapia di combinazione rispetto ai 171 nel gruppo in monoterapia / placebo, per una differenza del 7,3%. L'intervallo di confidenza al 95% per questa differenza, tuttavia, era da -1,0% a + 15,5%, che includeva la differenza minima clinicamente importante del 10% (P = 0,07).
Entrambi i gruppi hanno mostrato esiti secondari comparabili come procedure di drenaggio, cambiamenti nell'estensione dell'eritema, presenza di gonfiore / indurimento, dolorabilità e infezioni invasive. Nel complesso, anche gli eventi avversi sono stati simili in entrambi i gruppi, con circa il 90% classificato come lieve e il più frequente gastrointestinale.
È interessante notare che l'MRSA è stato coltivato in 41 pazienti (10% della popolazione per protocollo) che hanno avuto un fallimento del trattamento, suggerendo che l'MRSA gioca un ruolo in alcuni casi di cellulite che possono coinvolgere piccoli ascessi persi durante lo screening o ancora in via di sviluppo.
Alcuni ricercatori ritengono che molti casi di cellulite possano essere diagnosticati erroneamente e che in realtà siano condizioni non infettive come la dermatite da stasi, scrivono gli autori. "È possibile che alcuni partecipanti [nel nostro studio] non avessero veramente un'infezione, ma questi partecipanti probabilmente riflettono quelli trattati per la cellulite nella pratica tipica", scrivono.
Questi risultati indicano che la maggior parte dei casi di cellulite non purulenta può essere trattata in sicurezza senza l'aggiunta di antimicrobici mirati all'MRSA, Emily K. Shuman, MD e Preeti N. Malani, MD, MSJ, della Divisione di malattie infettive dell'Università del Michigan, Ann Arbor, scrive in un editoriale di accompagnamento. Il dottor Shuman e il dottor Milani non sono stati coinvolti nello studio.
Analogamente agli autori, notano che l'analisi dell'intenzione di trattamento modificata solleva la possibilità che l'aggiunta di trimetoprim-sulfametossazolo possa rivelarsi in qualche modo superiore alla cefalexina da sola, avvertendo, tuttavia, che "i risultati di questa analisi sono stati probabilmente distorti da un un gran numero di pazienti che non hanno completato il corso di terapia raccomandato e sono stati quindi esclusi, anche se questo probabilmente riflette ciò che accade nella pratica quotidiana ".
Il dottor Shuman e il dottor Malani sottolineano che le infezioni della pelle sono aumentate negli Stati Uniti da 4,6 milioni nel 1997 a 9,6 milioni nel 2006. "Sebbene la prescrizione di antimicrobici con attività contro MRSA possa essere ragionevole in alcuni casi di infezione della pelle e dei tessuti molli, è probabile che il pendolo ha oscillato troppo nella direzione di coprire empiricamente l'MRSA "per ogni evenienza" ", scrivono. Aggiungono che il trimetoprim-sulfametossazolo ha una debole attività contro gli streptococchi.
I commentatori sottolineano anche che sebbene gli eventi avversi fossero simili in entrambi i gruppi nello studio attuale, ricerche precedenti hanno scoperto che la terapia di combinazione antibatterica è associata a più effetti avversi come la diarrea e un driver molto comune dell'uso del pronto soccorso. "Come dimostrano questi studi, e come suggerisce lo studio di Moran et al, l'aggiunta di un secondo antimicrobico 'per ogni evenienza' può spesso fare più male che bene e potrebbe non essere necessaria per il trattamento della cellulite non purulenta senza ascesso".
Questo studio è stato sostenuto da una sovvenzione al dottor Moran e al dottor Talan dell'Istituto nazionale di allergie e malattie infettive. Il dottor Moran riferisce di aver ricevuto una sovvenzione e commissioni per la consulenza da Allergan e una sovvenzione da Cempra. Un autore riferisce di aver ricevuto una borsa di studio e commissioni di consulenza da Allergan. Un autore riferisce di aver ricevuto commissioni dall'ufficio di relatori / consulenze da Merck, Allergan, the Medicines Company, Cempra, Summit Therapeutics, Tetraphase Pharmaceuticals, Paratek Pharmaceuticals e Janssen Research and Development e assegni di ricerca dai Centers for Disease Control and Prevention, Merck e Cempra. Tre autori riferiscono di aver ricevuto una borsa di studio e commissioni di consulenza da Allergan. Un autore riferisce di aver ricevuto commissioni per la consulenza da Allergan, Cempra, GlaxoSmithKline e Merck. I restanti autori e gli editorialisti non hanno rivelato rapporti finanziari rilevanti.
