Iperkaliemia critica indotta da trimetoprim – prescrittore australiano

Una donna di 88 anni si è presentata per indagare su debolezza generalizzata, collasso, bradicardia e delirio. Aveva una storia di infezioni ricorrenti del tratto urinario e aveva iniziato il trimetoprim cinque giorni prima. La sua storia medica passata includeva ipertensione, fibrillazione atriale parossistica con accidente cerebrovascolare e malattia renale cronica di stadio 4 attribuita a nefropatia da reflusso e malattia renovascolare. I suoi farmaci abituali erano quinapril, doxepina, atorvastatina, frusemide, nebivololo, pregabalin, esamino ippurato e warfarin.

Al momento del ricovero il potassio sierico del paziente era 7,9 mmol / L con danno renale acuto (creatinina sierica 300 micromol / L, usuale 120 micromol / L basale). Il suo ECG mostrava una fibrillazione atriale con una frequenza ventricolare di 50 battiti / minuto.

L'iperpotassiemia è stata gestita con bicarbonato di sodio per via endovenosa, insulina e glucosio più polistirene solfonato di sodio per via orale. C'era un monitoraggio cardiaco continuo. Il trimetoprim è stato interrotto e quinapril, frusemide, pregabalin, nebivololo e doxepin sono stati sospesi a causa del potenziale per loro di contribuire alle sue condizioni generali. I sintomi, i segni e la biochimica della paziente si sono stabilizzati nell'arco di cinque giorni ed è stata dimessa a casa.

In una successiva revisione il suo quinapril è stato interrotto. Le è stato consigliato di evitare il trimetoprim a causa del rischio di precipitare l'iperpotassiemia.

Quattro mesi dopo la donna ha sviluppato un'altra infezione del tratto urinario, ma le è stato nuovamente somministrato trimetoprim. Entro sei giorni è stata riammessa con iperpotassiemia critica (potassio sierico 8,1 mmol / L) associata a danno renale acuto (creatinina 200 micromol / L), bradicardia, letargia e mancanza di respiro. Ha richiesto l'emodialisi nel reparto di terapia intensiva, ma ha avuto un recupero favorevole.

Il punteggio Naranjo1 per la previsione delle reazioni avverse al farmaco era 7 in questo paziente. Ciò significa che l'iperpotassiemia era una probabile reazione avversa al trimetoprim.

Commento

C'erano molte altre possibili cause di iperpotassiemia nella presentazione iniziale. Questi includono danno renale acuto, malattia renale cronica e trattamento con quinapril. Sebbene l'iperpotassiemia sia associata a debolezza e bradicardia, il paziente stava assumendo altri farmaci che potrebbero aver contribuito a questi sintomi, in particolare nebivololo, doxepina e pregabalin. Tuttavia, alla sua seconda presentazione, la paziente non aveva assunto quinapril.

L'iperpotassiemia è ora una reazione avversa ben nota al trimetoprim, tuttavia ciò non è stato segnalato fino a circa 25 anni dopo la prima commercializzazione dell'antibiotico. Studi dettagliati su esseri umani e animali negli anni '90 hanno rilevato che trimetoprim interferisce con l'escrezione di potassio antagonizzando il canale epiteliale del sodio nel tubulo distale. Ciò si traduce in un effetto simile a quello dell'amiloride diuretico risparmiatore di potassio. Inoltre, trimetoprim antagonizza la secrezione tubulare renale della creatinina, provocando un aumento della concentrazione sierica di creatinina che può essere interpretata come danno renale acuto – tuttavia, non vi è alcun cambiamento nella velocità di filtrazione glomerulare.

L'Australian Medicines Handbook4 avverte del rischio di iperpotassiemia da trimetoprim nei pazienti con malattia renale cronica e in quelli che assumono altri farmaci che causano ritenzione di potassio. Si raccomanda di non utilizzare trimetoprim in caso di grave insufficienza renale.

Studi caso-controllo canadesi hanno esaminato le morti improvvise in pazienti ambulatoriali più anziani (> 66 anni) prescritti antibiotici. Rispetto all'amoxicillina c'era un odds ratio aggiustato di 1,38 (95% CI * 1,09-1,76) per la morte improvvisa nei pazienti a cui era stato prescritto trimetoprim con un inibitore del sistema renina-angiotensina. L'odds ratio aggiustato era 2,46 (IC 95% 1,55-3. 90) in quelli prescritti trimetoprim e spironolattone (circa il 50% è stato anche prescritto un inibitore del sistema renina-angiotensina).5 Si pensava che questi decessi fossero correlati a iperpotassiemia critica non riconosciuta. In un altro studio, la co-prescrizione di trimetoprim con un inibitore del sistema renina-angiotensina è stata associata a un odds ratio aggiustato di 6,7 (95% CI 4,5-10,0) per l'ospedalizzazione associata a iperpotassiemia, rispetto a quelli co-prescritti amoxicillina.6

Raccomandazione

Trimetoprim è una causa ben nota di iperpotassiemia, in particolare nei pazienti anziani, in quelli con insufficienza renale o in quelli che assumono un inibitore del sistema renina-angiotensina o spironolattone. Quando possibile, dovrebbero essere prescritti antibiotici alternativi a pazienti suscettibili. Se a questi pazienti viene prescritto trimetoprim, si raccomanda il monitoraggio del potassio sierico.

* Intervallo di confidenza CI

Conflitto di interessi: Darren Roberts è un membro dell'Australian Prescriber Editorial Executive Committee.

1. Naranjo CA, Busto U, Sellers EM, Sandor P, Ruiz I, Roberts EA, et al. Un metodo per stimare la probabilità di reazioni avverse al farmaco. Clin Pharmacol Ther 1981; 30: 239-45.
2. Choi MJ, Fernandez PC, Patnaik A, Coupaye-Gerard B, D u2019Andrea D, Szerlip H, et al. Breve relazione: iperkaliemia indotta da trimetoprim in un paziente con AIDS. N Engl J Med 1993; 328: 703-6.
3. Naderer O, Nafziger AN, Bertino JS Jr. Effetti del trimetoprim a dose moderata rispetto a quello ad alto dosaggio sulla creatinina sierica e sulla clearance della creatinina e sulle reazioni avverse. Agenti antimicrob Chemother 1997; 41: 2466-70.
4. Australian Medicines Handbook. Adelaide: Australian Medicines Handbook Pty Ltd; 2016.
5. Antoniou T, Hollands S, Macdonald EM, Gomes T, Mamdani MM, Juurlink DN; Rete canadese per la ricerca sull'efficacia e la sicurezza dei farmaci. Trimetoprim-sulfametossazolo e rischio di morte improvvisa tra i pazienti che assumono spironolattone. CMAJ 2015; 187: E138-43..
6. Antoniou T, Gomes T, Juurlink DN, Loutfy MR, Glazier RH, Mamdani MM. Iperkaliemia indotta da trimetoprim-sulfametossazolo in pazienti che assumono inibitori del sistema renina-angiotensina: uno studio basato sulla popolazione. Arch Intern Med 2010; 170: 1045-9.