Informazioni aggiornate sulle infezioni da MRSA – Consulente clinico

Lo Staphylococcus aureus, un batterio gram-positivo che si ritiene sia trasportato da circa il 30% al 50% degli individui sani in un dato momento, è responsabile della maggior parte delle infezioni della pelle e dei tessuti molli che i medici di base trattano.

Molte persone scambiano i primi segni di infezione da Staphylococcus aureus resistente alla meticillina (MRSA) per un morso di ragno. In effetti, quello che appare come un piccolo brufolo rosso potrebbe essere l'inizio di un'infezione potenzialmente grave da uno stafilococco che è impermeabile a molti antibiotici e rappresenta una minaccia crescente nell'ambiente della comunità. Gli scienziati hanno scoperto per la prima volta S. aureus negli anni 1880.1 Tradizionalmente, il batterio ha causato infezioni alla pelle e ai tessuti, ma può anche causare intossicazione alimentare e, nei casi più gravi, polmonite batterica o setticemia. Alla fine degli anni '40, lo S. aureus iniziò una pericolosa evoluzione quando divenne resistente alla penicillina. Con la loro arma primaria contro l'organismo messa fuori servizio, i medici hanno iniziato a usare la meticillina, un parente della penicillina, per trattare le infezioni da S. aureus. Ma nel 1961, gli scienziati ricevettero una cattiva notizia con la scoperta di ceppi di S. aureus che erano diventati resistenti ai beta-lattamici, tra cui amoxicillina e meticillina, dando il nome a MRSA.

La prima infezione che coinvolge MRSA negli Stati Uniti è stata diagnosticata nel 1968 e da allora l'organismo ha continuato ad evolversi. A partire dal 2002, sono stati documentati alcuni casi in cui il batterio è risultato resistente anche a uno degli ultimi farmaci disponibili utilizzati per trattarlo: la vancomicina (Vancocin).

Nonostante questo sviluppo inquietante, recentemente sono state trasmesse notizie incoraggianti dal CDC che le infezioni da MRSA acquisite in ospedale (HA-MRSA) stanno diminuendo.2 Il numero di infezioni invasive da HA-MRSA è diminuito del 28% tra il 2005 e il 2008. Sfortunatamente, lo stesso non vale per i casi di MRSA acquisiti in comunità (CA-MRSA), che sono aumentati rapidamente negli ultimi 10 anni.2 Poiché l'MRSA sta circolando ampiamente nella popolazione generale, i medici di assistenza primaria devono essere preparati a riconoscerlo, trattarlo efficacemente e adottare misure per ridurne la trasmissione. MRSA acquisito in comunità

Storicamente, la maggior parte dei casi di infezione da MRSA si è verificata in ambito ospedaliero, ma nel 1982 i casi hanno cominciato a manifestarsi in contesti comunitari tra individui che non erano stati ricoverati. Il primo cluster domestico ha coinvolto un gruppo di tossicodipendenti IV a Detroit. Un secondo gruppo di tossicodipendenti è stato infettato nel 1992 e la prevalenza di CA-MRSA ha iniziato ad aumentare nella comunità in generale a metà degli anni '90. La maggior parte dei casi di CA-MRSA ha avuto origine in carceri, asili nido e strutture sportive o militari. Ma MRSA non è limitato a quei siti. È stato trovato anche in altre località, comprese le spiagge dello Stato di Washington e l'acqua marina. CA-MRSA causa tipicamente infezioni della pelle e dei tessuti molli (Figura 1), spesso in pazienti giovani e comunque sani. Queste infezioni sono in genere più facili da trattare rispetto alle infezioni da HA-MRSA, ma alcuni pazienti con CA-MRSA sviluppano condizioni gravi come la polmonite necrotizzante, l'osteomielite invasiva disseminata, l'artrite settica o l'endocardite.3 Mentre la maggior parte dei casi di CA-MRSA è più facilmente curabile rispetto ai casi di HA-MRSA, il batterio responsabile del CA-MRSA è in realtà più virulento della sua controparte ospedaliera. Tre diversi ceppi di S. aureus tipicamente causano l'infezione della comunità, che spesso coinvolge una varietà di tossine tra cui le tossine dei leucociti, le tossine esfoliative e le esotossine, rendendo gli organismi patogeni altamente virulenti. Fattori di rischio per infezioni da CA-MRSA

La colonizzazione da MRSA è un fattore di rischio per l'infezione, sebbene il legame tra colonizzazione e infezione richieda ulteriori indagini. L'organismo a volte si trova sulla pelle o trasportato all'interno del naso di individui sani. Si stima che dal 25% al ​​30% delle persone portino colonie di stafilococchi nel naso, secondo il CDC, ma meno del 2% è colonizzato da MRSA.2 La maggior parte degli operatori sanitari colonizzati da MRSA elimina spontaneamente l'organismo dai propri sistemi senza mai sviluppare un'infezione. Altri fattori di rischio per l'infezione includono: – Stretto contatto pelle a pelle con altri individui

• Tagli o abrasioni sulla pelle
• Contatto con oggetti o superfici contaminati
• Vivere in condizioni affollate
• Scarsa igiene 4

Anche le persone che entrano in contatto con animali da fattoria possono essere maggiormente a rischio di infezione. Suini, bovini e pollame vengono sempre più trovati con un nuovo clone di MRSA, CC398. E gli animali della fattoria non sono gli unici a essere infettati. I tassi di MRSA sono aumentati anche tra gli animali domestici, come cani e gatti. Sebbene le persone possano contrarre infezioni da MRSA da molte fonti diverse, la via più comune per l'infezione rimane la trasmissione attraverso il contatto diretto pelle a pelle. I medici dovrebbero ricordare che quando si tratta di MRSA, essenzialmente tutti sono a rischio. Presentazione clinica e trattamento

La maggior parte dei pazienti con CA-MRSA presenterà un'infezione della pelle o dei tessuti molli. I medici dovrebbero presumere che qualsiasi morso di ragno, brufolo grande o foruncolo sia MRSA fino a quando non hanno prove del contrario. Il primo passo nel trattamento delle infezioni da MRSA è quello di incidere e drenare l'area. Questo può essere sufficiente per trattare ascessi di diametro <5 cm. Il medico deve inviare un campione del materiale raccolto per la coltura e la sensibilità. Una volta completati l'incisione e il drenaggio, è necessario prendere in considerazione un trattamento antibiotico. Antibiotici IV. Numerosi antibiotici EV possono trattare efficacemente le infezioni da MRSA, inclusi i seguenti: – Terapia di prima linea: vancomicina. Il dosaggio appropriato è di 30 mg / kg, ma la dose non deve superare i 2 g in un periodo di 24 ore. È importante somministrare la vancomicina lentamente nell'arco di 90 minuti per prevenire la "sindrome dell'uomo rosso", una reazione di ipersensibilità legata alla rapida somministrazione dell'antibiotico.5

• Terapia di seconda linea: daptomicina (Cubicin). Il dosaggio corretto è da 4 a 6 mg / kg somministrato tramite IV piggyback ogni 24 ore. Questo farmaco ha dimostrato di essere sicuro, sebbene occasionalmente possa causare aumenti dei livelli di creatina chinasi.
• Terapia di terza linea: linezolid (Zyvox). Il dosaggio è di 600 mg ogni 12 ore. Linezolid è un inibitore della monoamino ossidasi che offre una biodisponibilità del 100%. Zyvox è molto costoso, sebbene la formulazione orale abbia mostrato un risparmio sui costi per il trattamento ambulatoriale.6 L'utilità del linezolid è limitata dal suo costo e dalla sua tossicità, nonché dalla possibilità che l'organismo sviluppi resistenza al farmaco. Possibili effetti collaterali correlati al trattamento includono trombocitopenia, neuropatia ottica e periferica e acidosi lattica in pazienti in terapia prolungata.
• Terapia di quarta linea: tigeciclina (Tygacil). Il dosaggio è di 100 mg EV una volta, quindi 50 mg EV ogni 12 ore. Questo farmaco ha uno spettro più ampio di attività antimicrobica.
• Terapia di quinta linea: quinupristina / dalfopristina (Synercid).

Oltre agli antibiotici sopra elencati, una serie di terapie emergenti possono essere utili per il trattamento dell'MRSA, tra cui dalbavancina, telavancina (Vibativ, Theravance) e ceftobiprolo. Antibiotici orali. Alcuni antibiotici disponibili in formulazioni orali sono opzioni di trattamento per MRSA: – Terapia di prima linea: trimetoprim-sulfametossazolo (TMP-SMX; Bactrim DS, Septra DS. Sulfamethoprim-DS). Questo agente ha dimostrato di essere efficace al 95%.

• Terapia di seconda linea: clindamicina (Cleocin). Tieni presente che l'organismo può sviluppare resistenza a questo farmaco, in particolare se è resistente all'eritromicina. Ricorda inoltre che i pazienti esposti alla clindamicina sono a rischio di infezione da Clostridium difficile.
• Terapia di terza linea: tetraciclina o doxiciclina / minociclina (Dynacin, Minocin). Questo agente viene somministrato per 21 giorni.
• Terapia di quarta linea: linezolid.
• Si può anche usare la rifampicina (Rifadin). In genere è efficace in combinazione con altri farmaci. Poiché la rifampicina raggiunge alte concentrazioni nelle superfici mucose, la sua inclusione in un regime per il trattamento dell'MRSA è teoricamente benefica.