Infezioni delle vie urinarie: uno spettro di patologie e sfide

Le infezioni del tratto urinario (IVU) sono uno dei problemi sanitari più comuni, con una gravità che va dalla cistite non complicata alla pielonefrite agli ascessi renali. [1] Diversi fattori di rischio sono associati alle infezioni del tratto urinario, tra cui l'ostruzione del deflusso da iperplasia prostatica benigna (IPB) o stenosi uretrali, vescica neurogena, deplezione di estrogeni, incontinenza urinaria o fecale e cateterismo urinario.

La tomografia computerizzata senza contrasto (TC) sopra mostra una vescica neurogena con formazione di un calcolo vescicale (freccia gialla). La freccia bianca raffigura l'ispessimento circonferenziale della parete della vescica urinaria e un catetere all'interno del lume vescicale (punta di freccia gialla) sta causando gas nella vescica urinaria (punte di freccia bianche).

UTI non complicate

L'E coli è la causa più comune di IVU acquisite in comunità. [2] Le femmine sono più suscettibili alle infezioni del tratto urinario poiché la loro uretra è significativamente più corta di quella dei maschi. Le pazienti di sesso femminile che presentano IVU non complicate di solito riferiscono sintomi / segni (i) che includono disuria, ematuria, dolore alla schiena e disagio sovrapubico. [1] Questi pazienti possono essere trattati con antibiotici appropriati in ambito ambulatoriale.

Tuttavia, i tassi di batteri resistenti agli antibiotici stanno aumentando con l'uso di routine di antibiotici, come la ciprofloxacina e il trimetoprim-sulfametossazolo (TMP-SMX) (cotrimossazolo). [1,2] Ad esempio, tra il 2003 e il 2012, la resistenza alla ciprofloxacina è aumentata in tutte le fasce di età, ma l'aumento è stato particolarmente pronunciato tra gli isolati di adulti: dal 3,6% nel 2003 all'11,8% nel 2012. [2]

Come notato in precedenza, l'ematuria è uno s / s di IVU. Il suo grado può variare in gravità da una sfumatura leggermente rosa a ematuria macroscopica (mostrato). [1] L'ematuria può essere gestita occasionalmente con una migliore idratazione, che diluisce l'urina senza la necessità di posizionare un catetere di Foley di grande diametro. Tuttavia, se sono presenti ematuria e formazione di coaguli significative, può essere necessario il posizionamento di un catetere di Foley di grande diametro per prevenire l'ostruzione urinaria dovuta ai coaguli. Se l'ematuria è associata a un'infezione, il grado di ematuria tipicamente migliora con il trattamento antimicrobico appropriato dell'IVU. [1]

Batteriuria asintomatica

La batteriuria asintomatica è un'entità in cui un singolo isolato di batteri viene identificato in un paziente che non mostra s / s. [1] Tuttavia, questo aspetto della raccolta dell'anamnesi può essere difficile da chiarire nei pazienti che non sono in grado di descrivere il proprio rapporto di coppia (p. Es., Pazienti con compromissione neurologica).

La presenza di batteriuria asintomatica in popolazioni adulte altrimenti sane non è risultata nociva; quindi, la batteriuria asintomatica non richiede trattamento, a meno che la paziente non sia incinta o sia sottoposta a una procedura urologica. [1] Circa il 2% e il 10% delle pazienti gravide presenta batteriuria asintomatica; se non trattata, fino al 30% di queste donne svilupperà la pielonefrite. [3] Inoltre, la batteriuria asintomatica non trattata in gravidanza è stata associata a parto pretermine e basso peso alla nascita. [3]

Sono mostrate tre varianti di cateteri di Foley: (1) punta diritta, Foley standard; (2) una punta di coude ricurva Foley e (3) un catetere di Foley a tre vie.

UTI associate a catetere urinario

Ci sono una serie di ragioni per cui i cateteri urinari sono richiesti e posizionati, inclusi per l'ematuria, per l'irrigazione della vescica e per altre procedure urologiche. Tuttavia, la presenza di un catetere urinario aumenta il rischio di batteri all'interno del sistema urinario di quasi il 10% per ogni giorno in cui è presente il catetere. In effetti, le infezioni del tratto urinario associate al catetere sono l'infezione nosocomiale più comune. [1]

Alcuni studi hanno dimostrato che il rischio di infezione dopo cateterismo uretrale occasionale è compreso tra l'1% e il 2% nelle donne sane; questo rischio aumenta nei pazienti ospedalizzati. [1] Nonostante questi risultati, la profilassi antimicrobica è sconsigliata, poiché la maggior parte dei casi di batteriuria correlati ai cateteri urinari sono asintomatici.

La tecnica asettica durante il posizionamento di un catetere urinario è fondamentale per prevenire le infezioni associate. Se si sospetta una UTI, ottenere un'urinocoltura per guidare una corretta terapia antimicrobica.

Questa TAC è stata ottenuta da una donna di 31 anni che presentava febbre, dolore al fianco e analisi delle urine positiva. Notare le molteplici aree di ipodensità nel rene destro, compatibili con la pielonefrite.

Pielonefrite

Classicamente, la pielonefrite acuta si manifesta con un'improvvisa comparsa di dolore al fianco, febbre e brividi. [1] Possono anche essere associati dolore addominale, nausea, vomito e diarrea. La presenza di calchi granulari o leucocitari all'analisi delle urine è anche indicativa di pielonefrite. [1]

La pielonefrite può essere classificata come non complicata o complicata. I casi complicati includono quelli che coinvolgono pazienti incinte, riceventi di trapianto di rene, persone immunocompromesse e quelle con diabete non controllato, anomalie anatomiche urinarie, insufficienza renale e / o infezioni acquisite in ospedale.

I pazienti che richiedono il ricovero ospedaliero sono in genere trattati con idratazione e antibiotici per via endovenosa (IV) per circa 7 giorni, seguiti da 7 giorni di terapia antimicrobica orale (PO) alla dimissione. [1] Se i percorsi di trattamento usuali falliscono, ottenere l'imaging per escludere altri fattori complicanti (p. Es., Un calcolo ostruttivo).

Queste immagini mostrano un esempio di pielonefrite complicata dovuta a un calcolo ureterale ostruttivo.

La TC addomino-pelvica senza contrasto di cui sopra è stata ottenuta da una donna di 74 anni che presentava un'insorgenza acuta di dolore al fianco destro, febbre a 40,8 ° C (105,4 ° F) e tachicardia. Notare il calcolo ureterale destro distale di 6 mm (freccia gialla). Il suo livello sierico di acido lattico era 7,8 mmol / L e c'erano 10-20 globuli bianchi (GB) nelle sue urine con nitrito positivo. Il paziente è stato sottoposto a decompressione d'urgenza con rimozione del calcolo ureterale ostruente e posizionamento di uno stent ureterale (immagine a destra).

La European Association of Urology and American Urological Association (EAU / AUA) indica che la terapia standard per i pazienti settici con calcoli ostruenti è "decompressione urgente del sistema di raccolta con drenaggio percutaneo o stent ureterale. Il trattamento definitivo del calcolo deve essere ritardato fino alla sepsi è risolto. "[4,5]

Pielonefrite enfisematosa

La pielonefrite enfisematosa è un'infezione gassosa rara, potenzialmente pericolosa per la vita, del tratto urinario superiore, del parenchima renale e delle strutture circostanti. [6] È comunemente associato al diabete mellito, in particolare nelle donne. Fattori prognostici scadenti includono età avanzata, indice di massa corporea più elevato, insufficienza renale, trombocitopenia, sensorio alterato e shock alla presentazione. [6]

La gestione include la terapia antibiotica, la decompressione del sistema di raccolta con drenaggio retrogrado o anterogrado o il passaggio diretto alla nefrectomia. [6] In una revisione retrospettiva (2001-2015) di 74 pazienti con pielonefrite enfisematosa, c'era una mortalità complessiva dell'8%, ma la mortalità per il solo trattamento medico era dal 50% al 70%, mentre era del 25% per la gestione medica con nefrectomia d'emergenza e 13,5 % con drenaggio medico e percutaneo combinato. [6]

Pielonefrite xantogranulomatosa

La pielonefrite xantogranulomatosa (XGP) è una rara variante della pielonefrite cronica che si verifica nel contesto di infiammazione cronica associata a infezione e ostruzione. [1,7] È caratterizzata dall'accumulo di macrofagi schiumosi carichi di lipidi all'interno del tessuto. Ne può conseguire distruzione renale con perdita quasi totale o completa della funzione renale, che spesso richiede nefrectomia. [1,7] La significativa risposta infiammatoria può rendere difficile l'esecuzione di una nefrectomia; un approccio aperto (vs laparoscopico) può essere utile. [8]

L'XGP colpisce le donne più degli uomini. [1,7] L'E coli e il Proteus mirabilis sono i batteri più comuni isolati dai pazienti. La scansione TC è il gold standard nella diagnosi di XGP, sebbene la valutazione ecografica sia spesso ottenuta. Sotto valutazione microscopica, i macrofagi carichi di lipidi possono essere difficili da differenziare dall'adenocarcinoma renale a cellule chiare e possono rappresentare un dilemma diagnostico. [1]

Cistite enfisematosa

La cistite enfisematosa è un'altra infezione rara e potenzialmente pericolosa per la vita tipicamente osservata nelle pazienti di sesso femminile con diabete. [9,10] La sua presentazione clinica può essere variabile, da minzione irritativa o pneumaturia a un addome acuto e sepsi grave. Può anche verificarsi un'infezione concomitante con pielonefrite enfisematosa. Come con la maggior parte delle infezioni del tratto urinario, l'E coli è il microrganismo predominante nella cistite enfisematosa. [9,10]

La radiografia addominale e la TC sono le modalità di imaging più comunemente utilizzate per la diagnosi di cistite enfisematosa. [9,10] La TC ha l'ulteriore vantaggio di escludere fistole, infezioni ascendenti e formazione di ascessi. La gestione conservativa è generalmente sufficiente e comprende il drenaggio della vescica con un catetere urinario, un migliore controllo glicemico e una terapia antibiotica. Può essere necessario un intervento chirurgico per i casi più gravi. La cistite enfisematosa ha una mortalità del 7% circa, inferiore a quella della pielonefrite enfisematosa. [9,10]

Prostatite batterica e ascessi prostatici

I pazienti con prostatite batterica acuta presentano disuria, febbre acuta, brividi, dolore perineale e urine torbide. [1] Di solito, il trattamento con antibiotici appropriati suscita una rapida risposta clinica. Tuttavia, se i picchi di febbre persistono, sono necessarie ulteriori indagini in quanto vi è preoccupazione per un ascesso prostatico. [1]

La modalità di imaging preferita per sospetta prostatite batterica o ascesso prostatico è l'ecografia prostatica transrettale, ma è anche possibile ottenere una TC addomino-pelvica (mostrata). [1] La modalità di trattamento ottimale per un ascesso prostatico è la resezione transuretrale. Sebbene si possa tentare prima il drenaggio con ago percutaneo, non è raccomandato per ascessi di grandi dimensioni come quello visto nell'immagine sopra. [1]

MST, uretrite e stenosi uretrali

Le malattie sessualmente trasmissibili (MST) sono una delle principali preoccupazioni per la salute pubblica degli Stati Uniti, con la clamidia e la gonorrea le più comuni. [11] I pazienti possono sviluppare uretrite, con disuria, prurito e secrezione uretrale, mentre altri possono essere completamente asintomatici. [12] Tipicamente, il test di amplificazione degli acidi nucleici (NAAT) viene eseguito su tamponi urinari o vaginali / cervicali. [12] Il CDC raccomanda azitromicina 1 g PO in una dose o doxicline 100 mg PO due volte al giorno per 7 giorni per la clamidia, [13] e la gonorrea viene trattata con azitromicina 1 g PO e ceftriaxone 250 mg per via intramuscolare. [14] A causa degli alti livelli di resistenza, i chinoloni non sono più raccomandati per il trattamento della gonorrea.

Storicamente, le malattie sessualmente trasmissibili e l'uretrite erano le principali cause della malattia da stenosi uretrale, che può manifestarsi come IVU; tuttavia, la disponibilità di maggiori opzioni di trattamento, diagnosi e screening e l'educazione alla salute pubblica hanno ridotto l'incidenza di stenosi uretrali da queste cause. Sebbene la maggior parte dei casi attuali di stenosi uretrale sia idiopatica o traumatica, [15] le malattie sessualmente trasmissibili rimangono una preoccupazione. La chirurgia è il trattamento usuale per le stenosi uretrali, che consiste in dilatazione uretrale, uretrotomia o tecniche chirurgiche aperte.

Ascessi perinefrici

Si pensa che gli ascessi perinefrici siano dovuti alla diffusione batterica ematogena o alla rottura di un ascesso corticale acuto nello spazio perinefrico. [1] Questi ascessi sono comunemente associati al diabete mellito.

Gli antibiotici ad ampio spettro sono il corso iniziale della terapia, ma il drenaggio dell'ascesso è il cardine del trattamento. [1] È possibile utilizzare sia l'approccio di drenaggio percutaneo che quello aperto; tuttavia, le tecniche di drenaggio a cielo aperto sono state associate a migliori tassi di guarigione e ridotta durata della degenza nel contesto di ascessi renali perirenali multiloculati. [16]

Reflusso vescico-ureterale

Il reflusso vescico-ureterale (VUR) è caratterizzato dal flusso retrogrado di urina dalla vescica al tratto urinario superiore. [17,18] Questa condizione può essere causata da anomalie ureterali (primarie), nonché da ostruzione o stenosi nel collo vescicale o uretra (secondaria). [18] Il VUR colpisce più spesso neonati e bambini piccoli (≤2 anni), con una preponderanza femminile, ma può verificarsi in maschi, bambini più grandi e adulti. Sebbene il VUR non sia la causa principale delle IVU pediatriche, quando è associato a UTI nei bambini (30% -33%), possono verificarsi complicazioni con la funzione renale e la salute generale del paziente. [17,18]

Sebbene la VUR possa essere asintomatica, viene spesso scoperta dopo che viene documentata una UTI febbrile e viene eseguita un'ecografia renale con cistouretrogramma minzionale (VCUG). [18] Tuttavia, VUR si verifica anche in circa il 17% dei bambini senza IVU. [17]

VUR è classificato nelle seguenti cinque categorie in base ai risultati VCUG [19,20]:

– Grado I: reflusso solo nell'uretere.
– Grado II: reflusso nell'uretere, nella pelvi renale e nei calici. La pelvi renale appare non dilatata e presenta calici appuntiti.
– Grado III: reflusso nell'uretere e nel sistema di raccolta. L'uretere e il bacino appaiono leggermente dilatati ei calici sono leggermente smussati.
– Grado IV: reflusso nell'uretere e nel sistema di raccolta. L'uretere e il bacino appaiono moderatamente dilatati ei calici sono moderatamente smussati.
– Grado V: reflusso nell'uretere e nel sistema di raccolta. Il bacino è gravemente dilatato, l'uretere appare tortuoso ei calici sono gravemente smussati.
Il trattamento per VUR dipende da molteplici fattori, tra cui il grado di reflusso, l'età del paziente, le preferenze dei genitori e altre variabili. [17-19,21] Le opzioni di gestione includono medico, chirurgico e osservazionale. Gli obiettivi della cura VUR sono prevenire le infezioni del tratto urinario febbrile ricorrente, scongiurare danni renali e ridurre al minimo la morbilità del trattamento e del follow-up. [17-19,21]