Gli ultimi dati sull'idrossiclorochina, all'11 aprile
Abbiamo nuovi dati da discutere sulla terapia con idrossiclorochina. I numeri non chiariranno nulla.
Il primo è un abstract del gruppo IHU di Marsiglia del Dr. Didier Raoult. Presenta 1061 pazienti trattati per almeno 3 giorni con la loro combinazione idrossiclorochina / azitromicina, con follow-up di almeno 9 giorni. Include l'affermazione "Il 98% dei pazienti è guarito finora" e dice anche "Non è stata osservata alcuna tossicità cardiaca", e dice anche che i dati di mortalità sono stati migliorati in questi pazienti rispetto ad altri che ricevevano cure standard senza tale trattamento. L'altra versione è una tabella di dati su questi pazienti (non esiste ancora un manoscritto completo). Non include alcun tipo di gruppo di controllo, né (per quanto posso vedere) ha nemmeno un confronto in esso con gli altri pazienti menzionati nell'abstract. Manteniamo questi pensieri mentre discutiamo i prossimi dati.
Ecco un preprint di una grande collaborazione multinazionale che presenta i dati ottenuti dai sistemi sanitari (dati sui reclami o cartelle cliniche elettroniche) in Germania, Giappone, Paesi Bassi, Spagna, Regno Unito e Stati Uniti. (1) confronta la sicurezza dell'idrossiclorochina nei pazienti con artrite reumatoide (956, rispetto alla maggior parte dei pazienti (310.350 di loro) che assumono un altro comune farmaco RA, sulfasalazina, (2) confronta la sicurezza della combinazione di idrossiclorochina e azitromicina presi insieme (in 323.122 pazienti) rispetto alla combinazione di idrossiclorochina e un altro antibiotico comune, amoxicillina (in 351.956 pazienti) Non c'è niente come scavare nei grandi database sanitari, vero?
La buona notizia è che il confronto HCQ / sulfasalazina non mostra alcuna reale differenza negli eventi avversi nel corso di un mese di trattamento. Dovrei notare che la sulfasalazina non è il farmaco più privo di effetti collaterali nell'intera farmacopea, ma non è stata associata (ad esempio) al prolungamento dell'intervallo QT, che è una delle cose di cui ti preoccupi con l'idrossiclorochina. Il documento conclude che la monoterapia con HCQ a breve termine sembra essere sicura, ma osserva che il dosaggio di HCQ a lungo termine è effettivamente legato ad un aumento della mortalità cardiovascolare.
Il problema arriva con la combinazione di azitromicina. Come molti antibiotici (anche se non amoxicillina), l'AZM è infatti legato al prolungamento dell'intervallo QT in alcuni pazienti, quindi cosa succede quando viene somministrato insieme all'HCQ, che ha lo stesso problema?
È preoccupante che vengano identificati rischi significativi per gli utenti combinati di HCQ + AZM anche a breve termine come proposto per la gestione di COVID19, con un aumento del 15-20% del rischio di angina / dolore toracico e insufficienza cardiaca e un rischio doppio di malattie cardiovascolari mortalità nel primo mese di trattamento.
Non va bene. Sono molto contento di sentire che il gruppo Raoult non ha osservato finora alcun evento cardiaco nei suoi studi, ma mi chiedo come sia riuscito ad essere così fortunato, dati questi numeri. Gli autori ancora:
Mentre il mondo attende i risultati delle sperimentazioni cliniche per l'efficacia antivirale dell'HCQ nel trattamento dell'infezione da SARS-Cov2, questo studio su larga scala della rete di dati del mondo reale ci consente di considerare la sicurezza dei farmaci più popolari presi in considerazione. L'HCQ sembra essere ampiamente sicuro sia nell'analisi diretta che in quella comparativa per l'uso a breve termine, ma quando usata in combinazione con AZM questa terapia comporta il doppio del rischio di morte cardiovascolare nei pazienti con AR. Mentre abbiamo usato l'esperienza collettiva di un milione di pazienti per costruire la nostra fiducia nelle prove intorno al profilo di sicurezza, le prove attuali sull'efficacia di HCQ + AZI nel trattamento di covid-19 sono piuttosto limitate e controverse.
Certo che lo è. E questa mattina, c'è un'immagine di quella che sembra essere la pagina riassuntiva di un manoscritto in esame al NEJM. Questo è abbastanza irregolare, ovviamente; questa roba non dovrebbe essere in giro su Twitter. Apparentemente si tratta di uno studio di Detroit su 63 pazienti consecutivi ammessi con infezione da coronavirus, di cui 32 assegnati a ricevere la terapia con idrossiclorochina e gli altri a standard di cura. Quindi questo non è ancora uno studio di grandi dimensioni ed è piuttosto simile per dimensioni allo studio di Wuhan discusso qui che ha mostrato alcuni benefici.
Non è così in questo lavoro. Se stiamo vedendo un riepilogo accurato del lavoro, il trattamento HCQ è stato effettivamente associato a risultati peggiori. Non entrerò più in dettaglio fino a quando questo non diventerà più ufficiale e possiamo verificare che stiamo guardando un vero manoscritto: un rapido controllo mostra che l'affiliazione degli autori sembra essere corretta, ma che molti di loro sono oftalmologi e Non sono sicuro di cosa pensare. Ho due menti sull'opportunità di menzionarlo, ma queste sono circostanze insolite. Altre novità man mano che la situazione diventa più chiara.
Aggiornamento: ecco un altro nuovo preprint di un team multinazionale guidato dal Brasile. Ha arruolato 81 pazienti in uno studio di clorochina ad alte dosi (nota: non idrossiclorochina come inizialmente affermato in questo post) (600 mg bid nell'arco di dieci giorni, dose totale 12g) o a basso dosaggio (450 mg bid il primo giorno, qd successivamente per i successivi quattro, dose totale 2,7 g). Tutti i pazienti hanno ricevuto anche azitromicina e ceftriaxone (un antibiotico cefalosporinico). I pazienti ad alto dosaggio hanno mostrato un prolungamento dell'intervallo QT più grave e c'è una tendenza verso una maggiore letalità rispetto alla dose bassa. Il tasso di mortalità complessivo in entrambi i bracci dello studio è stato del 13,5% (finora), che secondo loro si sovrappone al tasso di mortalità storico dei pazienti non trattati con clorochina. Gli autori hanno dovuto interrompere il reclutamento di pazienti per il braccio ad alto dosaggio dello studio a causa degli eventi cardiovascolari, ma stanno continuando ad arruolare persone nel gruppo a basso dosaggio per esaminare la mortalità complessiva. Il documento menziona che la clorochina e l'HCQ hannoè stata prescritta come terapia standard in Brasile, quindi non c'è modo di gestire un gruppo di controllo, però.
