Gli antibiotici migliorano i risultati a breve termine per gli ascessi semplici
Secondo uno studio in doppio cieco, randomizzato e controllato pubblicato online a giugno, l'uso di clindamicina o trimetoprim-sulfametossazolo (TMP-SMX) dopo l'incisione e il drenaggio di un ascesso semplice si traduce in un tasso di guarigione più elevato rispetto all'incisione e al drenaggio da soli per le infezioni da Staphylococcus aureus. 28 nel New England Journal of Medicine.
La clindamicina ha provocato quasi la metà delle recidive rispetto a TMP-SMX o placebo, sebbene la clindamicina abbia anche avuto circa il doppio degli eventi avversi.
"I nostri risultati mostrano un beneficio clinico della terapia antibiotica in aggiunta all'incisione e al drenaggio che sembra limitato ai pazienti con infezione da S aureus", riferiscono Robert S. Daum, MD, dell'Università di Chicago Medical Center, in Illinois, e i suoi colleghi.
"I dati cumulativi della nostra indagine e quella di Talan et al. mettere in discussione la percezione – in gran parte basata sull'opinione di esperti o studi di non inferiorità più piccoli, sottodimensionati e di qualità inferiore – che i tassi di guarigione non migliorano con l'aggiunta di un trattamento antibiotico sistemico dopo l'incisione e il drenaggio ", scrivono.
Tredici dei partecipanti avevano S. aureus resistente alla clindamicina. "Questi dati sottolineano la potenziale rilevanza clinica della resistenza in vitro alla clindamicina", scrivono gli autori. "I partecipanti infettati con un isolato di S. aureus resistente alla clindamicina che sono stati trattati con clindamicina hanno avuto tassi di guarigione simili a quelli a cui è stato somministrato il placebo".
I ricercatori hanno reclutato 786 partecipanti da sei centri medici accademici negli Stati Uniti: l'Università di Chicago Medical Center, Illinois; San Francisco General Hospital, California; Harbor-University of California Los Angeles Medical Center di Torrance; Vanderbilt University Medical Center di Nashville, Tennessee; Washington University di St. Louis, Missouri; e la Morehouse School of Medicine-Emory University di Atlanta, Georgia.
Dei 786 partecipanti allo studio, il 64,2% erano adulti e il 35,8% erano bambini, suddivisi in tre gruppi di età (<1 anno, 1-8 anni, 9-17 anni). Tutti i partecipanti avevano un ascesso cutaneo di 5 cm o più piccolo di diametro, con una profondità media di 1,64 cm e un'area media di 3,89 cm2. L'ascesso aveva un diametro di 2 cm o inferiore nel 44,6% dei partecipanti.
Tutti i pazienti hanno ricevuto il trattamento standard di incisione e drenaggio. Quindi i ricercatori hanno diviso casualmente i partecipanti in tre gruppi per 10 giorni di trattamento: 266 partecipanti hanno ricevuto clindamicina (300 mg tre volte al giorno), 263 hanno ricevuto TMP-SMX (nome commerciale Bactrim; 80 mg di trimetoprim
e 400 mg di sulfametossazolo due volte al giorno) e 257 hanno ricevuto placebo. La randomizzazione è stata anche stratificata "in base alla presenza di un ascesso drenabile chirurgicamente, alle dimensioni dell'ascesso, al numero di siti di infezione della pelle e alla presenza di cellulite non purulenta".
Due terzi (67%) degli ascessi dei partecipanti avevano la presenza di S. aureus e quasi la metà (49,4%) aveva S. aureus meticillino-resistente (MRSA). Tra gli altri partecipanti, il 13,2% aveva stafilococchi coagulasi negativi, il 6,9% aveva specie di streptococco e il 15% aveva altri organismi.
Dieci giorni dopo la fine del trattamento, l'83,1% dei partecipanti che ricevevano clindamicina e l'81,7% di quelli che ricevevano TMP-SMX erano stati curati in un'analisi intent-to-treat rispetto al 68,9% di quelli nel gruppo placebo (P <0,001 per il confronto tra ogni gruppo antibiotico e il gruppo placebo).
In un'analisi per protocollo, i tassi di guarigione erano del 92,9% nel gruppo clindamicina, del 92,7% nel gruppo TMP-SMX e dell'80,5% nel gruppo placebo. I tassi di guarigione erano significativamente più alti nei bambini che hanno ricevuto clindamicina rispetto ai bambini che hanno ricevuto TMP-SMX o placebo.
Tra i pazienti con infezioni da MRSA, non vi era alcuna differenza significativa tra gli antibiotici, con tassi di guarigione dell'81,7% per la clindamicina e dell'84,6% per TMP-SMX (P =.63). Entrambi erano superiori a quelli osservati con il placebo (62,9%; P ≤ 0,001).
Il vantaggio della clindamicina è stato riscontrato principalmente nelle infezioni da S aureus meticillina-sensibili, dove ha portato a un tasso di guarigione dell'89,1%, rispetto a un tasso di guarigione del 79,6% con TMP-SMX e del 65,9% con placebo. Tredici individui avevano S. aureus resistente alla clindamicina. Nel frattempo, i tassi di guarigione non differivano tra nessuno dei gruppi per i pazienti che non avevano un'infezione da S. aureus.
I risultati contraddicono le attuali raccomandazioni
Sebbene questi risultati sembrino contraddire le attuali raccomandazioni per lo standard di cura, non sono stati sorprendenti per Jesse Keller, MD, assistente professore di dermatologia presso l'Oregon Health & Science University di Portland.
"Anche se ci hanno insegnato e addestrato che non hai bisogno di antibiotici, quello che vedo comunemente accadere intorno alla medicina, tutti si sentono un po 'più sicuri nel somministrare antibiotici, e questo vale anche per i pazienti", ha detto il dottor Keller a Medscape Medical News. "Non penso che questo sia diverso da quello che viene effettivamente fatto. Ora abbiamo qualcosa che ci sostiene".
Al follow-up 1 mese dopo, il 78,6% nel gruppo clindamicina, il 73% nel gruppo TMP-SMX e il 62,6% nel gruppo placebo sono rimasti guariti nell'analisi intent-to-treat. Il tasso di recidiva tra quelli inizialmente guariti era del 6,8% nel gruppo clindamicina, rispetto al 13,5% nel gruppo TMP-SMX (P = 0,03) e al 12,4% nel gruppo placebo (P = 0,06).
Saul Hymes, MD, direttore medico del Pediatric Antimicrobial Stewardship presso lo Stony Brook Children's Hospital di New York, ha affermato che i risultati potrebbero fargli cambiare il suo approccio terapeutico. "Questo mi rende forse più propenso a usare antibiotici, anche se, sulla base dei modelli di resistenza locale, per me, sarei più propenso a usare Bactrim [TMP-SMX]", ha detto il dottor Hymes a Medscape Medical News.
Allo stesso modo, il dottor Keller ha osservato che "la variazione locale di ciò a cui gli insetti sono resistenti" può influenzare gli antibiotici che i medici potrebbero scegliere. Negli ospedali suoi e del dottor Hymes, i batteri hanno una suscettibilità notevolmente maggiore al TMP-SMX rispetto alla clindamicina.
Nonostante il vantaggio riscontrato con gli antibiotici, il dottor Hymes rimane cauto su come interpretare al meglio questi risultati alla luce della necessità di una gestione antibiotica. "Ma questo, per me, non significa iniziare a dare a tutti clindamicina e Bactrim volenti o nolenti", ha detto il dottor Hymes, aggiungendo che potrebbe trattenersi se ha dubbi sull'aderenza del paziente. "E se si tratta di un paziente con un alto rischio di effetti collaterali da antibiotici, come una storia di C diff., Allora forse quelli sono i bambini a cui fai un drenaggio aggressivo e li guardi più da vicino."
Gli autori hanno notato una cautela simile. Il gruppo che riceveva clindamicina ha subito il doppio degli eventi avversi (21,9%) rispetto al gruppo TMP-SMX (11,1%) o al gruppo placebo (12,5%). La diarrea e la nausea erano gli eventi avversi più comuni e si sono risolti tutti senza conseguenze. Non si sono verificati casi di Clostridium difficile.
"Gli effetti collaterali legati agli antibiotici, in particolare se frequenti o gravi, dovrebbero essere presi in considerazione quando si decide se trattare un ascesso drenato con un antibiotico", hanno scritto i ricercatori. "I nostri risultati suggeriscono che esiste un compromesso tra più effetti avversi e una minore probabilità di recidiva dell'infezione quando si utilizza la clindamicina anziché il TMP-SMX".
Il dottor Hymes raccomanderebbe di prendere in considerazione anche la gestione, affermando che sarebbero necessari studi incentrati sull'efficacia in termini di costi e sulle conseguenze a valle prima di modificare qualsiasi raccomandazione in materia di assistenza.
"Se non stessimo vivendo in un mondo con i pericoli della resistenza antimicrobica e una crescente necessità molto attiva di svolgere una gestione antimicrobica, allora certo, tratta tutti", ha detto il dottor Hymes. Ma se sviluppano un organismo resistente, il fatto che sia un'infezione della pelle significa che è facilmente trasmissibile a qualcun altro.
"Sì, potrebbero migliorare. Sì, potrebbe ridurre le infezioni ricorrenti. Ma questo studio non ha esaminato l'analisi costi-benefici né ha preso in considerazione i potenziali effetti a valle del C diff., O con una qualità della vita o un punto di vista economico", ha sottolineato.
Il dottor Hymes ha anche affermato che sarebbe importante valutare se somministrare antibiotici caso per caso, tenendo conto se il paziente ha una storia di MRSA o di ascessi in generale. Sarebbe anche interessato a scoprire come i risultati possano differire, se non del tutto, nelle sottopopolazioni a maggior rischio di infezioni, come gli atleti o i residenti di strutture di assistenza a lungo termine. Ma senza valutazioni costi-benefici e qualità della vita, si riserva un giudizio su ciò che risultati come questi possono significare nel quadro generale.
"Penso che soprattutto nell'era della resistenza agli antibiotici, quando si parla di infezioni meno gravi, anche quando gli antibiotici possono aiutare, potrebbero esserci dei vantaggi nel non usarli", ha detto.
La ricerca è stata finanziata dal National Institutes of Health. Il dottor Daum ha riferito le commissioni del comitato consultivo di Pfizer e Dynavax e le sovvenzioni di Theravance e Merck. I dottori Miller, Creech e Chambers hanno riportato una serie di divulgazioni finanziarie, tra cui sovvenzioni o commissioni di consulenza o consigli consultivi che coinvolgono Abbott, Achaogen, Allergan, AstraZeneca, Cempra, Cepheid, Genentech, GlaxoSmithKline, Gilead Sciences, Merck, Pfizer, Theravance e / o Tetraphase. Il dottor Chambers precedentemente deteneva azioni in Merck. Il dottor Keller e il dottor Hymes non hanno rivelato relazioni finanziarie rilevanti.
