Gestire l'ipervolemia: è più diuretico migliore?

In medicina, siamo spesso portati a credere che "di più è meglio". Più interventi si tradurranno in risultati migliori. Un monitoraggio maggiore si tradurrà in un rilevamento precoce. Una maggiore istruzione migliorerà l'adesione. Ma la nostra accettazione della filosofia "più è meglio" come verità universale potrebbe portarci fuori strada.

Ad esempio, nei pazienti ipervolemici, i nostri colleghi di riferimento ci esortano a diurese questi pazienti il più rapidamente possibile, utilizzando tutti i metodi disponibili a nostra disposizione. Una volta che la diuresi è iniziata, siamo spesso indotti ad aumentare la sua frequenza e / o intensità. Più diuretici archivia l'euvolemia più velocemente e si traducono in risultati migliori per il paziente, giusto?

Vediamolo più da vicino analizzando due studi randomizzati sulla somministrazione di diuretici dell'ansa nell'insufficienza cardiaca scompensata acuta: DOSE e DRAIN.

In DOSE, che è stato pubblicato all'inizio dell'ultimo decennio, quasi 300 pazienti sintomatici hanno ricevuto infusione continua o bolo intermittente di furosemide (ogni 12 ore) e furosemide a dose alta o bassa per vedere se una particolare modalità e / o la dose di diuretico dell'ansa otterrebbe un miglioramento clinico dopo 72 ore di terapia. I ricercatori includevano due endpoint primari: efficacia basata sulla valutazione globale dei sintomi del paziente (un'indagine) e sicurezza basata sulla variazione del livello di creatinina sierica.

Lo studio DRAIN in qualche modo simile è stato pubblicato alla fine dell'ultimo decennio. Ha assegnato in modo casuale 80 pazienti a ricevere un'infusione continua o un bolo intermittente di furosemide. Quindi i pazienti sono stati suddivisi in base al fatto che ricevessero dosi più alte o più basse del diuretico dell'ansa; questo dosaggio era a discrezione del medico curante. L'endpoint primario di efficacia era l'assenza di congestione e la sicurezza era un endpoint secondario (misurato come variazione del livello di creatinina sierica).

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Come si confrontano questi due studi e cosa possono dirci su una maggiore esposizione rispetto a una maggiore intensità del regime diuretico? Come spesso accade in nefrologia, i risultati di DOSE e DRAIN apparentemente si contraddicono a vicenda. L'esposizione continua al diuretico dell'ansa non ha prodotto un miglioramento più rapido dei sintomi della DOSE e c'era una tendenza al miglioramento con la dose diuretica più alta. Sebbene tale risultato non fosse statisticamente significativo, il peggioramento associato della funzione renale nel braccio ad alto dosaggio è stato (23% vs 14% nel braccio a basso dosaggio). Nello studio DRAIN, c'era una migliore possibilità di raggiungere l'outcome primario con l'esposizione continua ai diuretici dell'ansa e nessun peggioramento statisticamente significativo della funzione renale (18% in entrambi i bracci).

Queste contraddizioni possono riflettere le principali differenze strutturali tra le prove. Ad esempio, i pazienti in DOSE avevano frazioni di eiezione più elevate e lo studio ha utilizzato un'indagine soggettiva per misurare l'efficacia. DRAIN era uno studio più piccolo e ha arruolato pazienti ad alto rischio di resistenza ai diuretici. Un punto di forza di DOSE rispetto a DRAIN è che includeva la sicurezza (aumento della creatinina) come endpoint primario.

Una maggiore esposizione (es. Infusione continua) o maggiore intensità (es. Una dose più alta di furosemide) determina una diuresi più rapida e un ritorno più rapido all'euvolemia? I dati non mi convincono che di più è meglio in questi pazienti. Penso che dovremmo fare affidamento sulla nostra esperienza personale per guidare i nostri consigli. Condividi le tue esperienze nei commenti qui sotto.

Tejas P. Desai, MD, è un nefrologo praticante a Charlotte, nel North Carolina. I suoi interessi accademici includono l'uso dei social media per l'educazione di medici, studenti e pazienti. È il fondatore di NOD Analytics, un gruppo gratuito di analisi dei social media che serve la comunità dell'educazione medica. Ha due figli meravigliosi e ama passare il tempo con loro e sua moglie.