Eviti il ​​trimetoprim-sulfametossazolo per le infezioni gravi da MRSA

Domanda clinica: il trimetoprim-sulfametossazolo è equivalente alla vancomicina per il trattamento di infezioni gravi causate da Staphyloccus aureus resistente alla meticillina?

Conclusione: Trimetoprim-sulfametossazolo (TMP-SMX) non ha raggiunto la non inferiorità rispetto alla vancomicina per il trattamento di gravi infezioni da Staphyloccus aureus (MRSA) resistente alla meticillina nei pazienti ospedalizzati e può portare a un aumento della mortalità nel sottogruppo di pazienti con batteriemia. (LOE = 1b)

Riferimento: Paul M, Bishara J, Yahav D, et al. Trimetoprim-sulfametossazolo contro vancomicina per infezioni gravi causate da Staphylococcus aureus resistente alla meticillina. BMJ 2015; 350: h2219.

Disegno dello studio: studio controllato randomizzato (non in cieco)

Fonte di finanziamento: Fondazione

Assegnazione: nascosta

Ambito: ospedaliero (qualsiasi luogo)

Sinossi

Sebbene TMP-SMX possa essere usato per trattare infezioni non complicate della pelle e dei tessuti molli causate da MRSA, attualmente non è raccomandato per infezioni da MRSA più gravi come batteriemia o polmonite. In questo studio, i ricercatori hanno verificato se TMP-SMX non è inferiore alla vancomicina per il trattamento di pazienti ospedalizzati con infezioni gravi da MRSA. I pazienti inclusi nello studio (N = 252) avevano infezioni da MRSA microbiologicamente documentate, comprese infezioni complicate della pelle e dei tessuti molli, infezioni alle ossa o alle articolazioni, polmonite o batteriemia primaria. Sono stati esclusi i pazienti con isolati di MRSA resistenti a TMP-SMX o vancomicina.

Utilizzando l'assegnazione nascosta, i ricercatori hanno randomizzato i pazienti a ricevere TMP-SMX ad alte dosi (320 mg di trimetoprim / 1600 mg di sulfametossazolo per via endovenosa due volte al giorno) o vancomicina (1 mg per via endovenosa due volte al giorno) per almeno 7 giorni. Nel gruppo TMP-SMX, il trattamento potrebbe essere trasferito a un regime orale di una dose equivalente a discrezione del medico. I 2 gruppi avevano caratteristiche basali simili con un'età media di 66 anni e comorbidità simili, sebbene il gruppo vancomicina avesse una percentuale più alta di pazienti con batteriemia rispetto al gruppo TMP-SMX (30% vs 43%; P = 0,042). L'outcome primario era il fallimento del trattamento a 7 giorni, definito come un composto di morte, febbre persistente o ipotensione, punteggio di valutazione sequenziale dell'insufficienza d'organo stabile o in peggioramento o batteriemia persistente. Non è stata rilevata alcuna differenza statisticamente significativa tra i 2 gruppi per questo risultato (38% di fallimento del trattamento con TMP-SMX vs 27% con vancomicina; differenza assoluta 10,4%, IC 95% da -1,2% a 21,5%).

Tuttavia, poiché l'intervallo di confidenza del 95% per la differenza assoluta non rientrava nel limite inferiore predefinito di non inferiorità del 15%, gli autori hanno concluso che TMP-SMX non è riuscito a raggiungere la non inferiorità rispetto alla vancomicina. Inoltre, nel sottogruppo di pazienti con batteriemia, i pazienti avevano maggiori probabilità di morire nel gruppo TMP-SMX rispetto al gruppo vancomicina, sebbene questa differenza ancora una volta non fosse statisticamente significativa (34% con TMP-SMX vs 18% con vancomicina; rischio relativo 1,90, 0,92-3,93).

Il dottor Kulkarni è un assistente professore di medicina ospedaliera presso la Northwestern University di Chicago.