Errori comuni nel trattamento dell'insufficienza cardiaca

NOVE VOLTE SU 10, quando una persona con insufficienza cardiaca deve essere ricoverata, ciò è dovuto alla congestione. E aiutare i pazienti a eliminare i liquidi in eccesso è di solito l'obiettivo più importante del loro ricovero.

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Sfortunatamente, secondo un cardiologo della Johns Hopkins che ha parlato di insufficienza cardiaca in un corso di cardiologia durante la conferenza della Society of Hospital Medicine di questa primavera, ciò non sempre accade. Troppo spesso, ai pazienti viene somministrata una dose di diuretici, perdono un po 'di peso idrico, si sentono meglio e vengono mandati a casa con diuretici orali e istruzioni per il follow-up con i medici ambulatoriali.

"Questo è l'approccio sbagliato", ha spiegato Ryan J. Tedford, MD, specialista in scompenso cardiaco nella divisione di cardiologia presso la Johns Hopkins School of Medicine di Baltimora. Prima della dimissione, "vogliamo eliminare tutto il fluido", non solo una parte. In questo modo, i pazienti hanno molta più riserva se guadagnano qualche chilo a casa, invece di finire "di nuovo in extremis e di nuovo in ospedale. Hai un po 'più di tempo per apportare modifiche al loro regime domiciliare e, si spera, prevenire una riospedalizzazione". "

La riospedalizzazione è dannosa sia per i pazienti, il cui rischio di mortalità aumenta ogni volta che vengono ricoverati, sia per gli ospedali penalizzati da Medicare per riammissioni per insufficienza cardiaca potenzialmente evitabili. A livello nazionale, circa un quarto dei pazienti ospedalizzati per insufficienza cardiaca viene riammesso entro 30 giorni. I pazienti hanno anche una probabilità del 30% di essere riammessi o di morire entro 90 giorni dopo essere stati dimessi da un ospedale.

Oltre a dimettere troppo presto i pazienti ancora "bagnati" dall'ospedale, il dottor Tedford ha detto che un altro errore comune che vede è quello di non riconoscere che un paziente ha la congestione in primo luogo.

Discernere la congestione È importante cogliere i segni di congestione, ha detto il dottor Tedford, non solo per sapere come trattare i pazienti con scompenso cardiaco ospedalizzati "il trattamento per i pazienti" secchi "è diverso" ma anche per sapere per quanto tempo e aggressivamente trattare loro.

Gli ospedalieri devono sapere che "il fluido può nascondersi in diversi posti". Ciò è particolarmente vero per i pazienti sdraiati a letto tutto il giorno e il dottor Tedford ha ricordato agli ospedalieri di esaminare le cosce e la schiena dei pazienti per i segni di edema.

Inoltre, "la mancanza di edema non significa necessariamente che non ci sia congestione", ha detto il dottor Tedford. Alcuni pazienti con insufficienza cardiaca avanzata "si sono abituati a pressioni più elevate e possono eliminare molto rapidamente il liquido in eccesso dalle gambe e dai polmoni".

Di conseguenza, i medici non dovrebbero "lasciarsi ingannare dalla mancanza di rantoli polmonari o dalla mancanza di congestione ai raggi X", ha aggiunto. Ascoltare i crepitii "non è uno strumento di esame fisico a cui prendo troppa attenzione nei miei pazienti con insufficienza cardiaca".

Invece, misurare la pressione venosa giugulare (JVP) per diagnosticare la distensione venosa giugulare è uno strumento di esame fisico molto migliore. Ci vuole pratica per fare bene, ha detto il dottor Tedford, ma "è importante diventare bravi".

Scoprire che un paziente con scompenso cardiaco soffre di ortopnea è anche un buon predittore di congestione. Per distinguere l'ortopnea, tuttavia, i medici devono porre le domande giuste. "Non chiedere" Con quanti cuscini dormi? " " Egli ha detto. "Chiediti invece: 'Cosa succede quando sei sdraiato? Dormi in posizione eretta a causa del mal di schiena o perché ti manca il fiato? Vai un po 'più a fondo in queste domande ".

L'obiettivo: l'euvolemia Monitorare il peso di una persona è anche la chiave per determinare se sta diventando congestionata. Ma il dottor Tedford ha ammonito che il peso, come surrogato dell'accumulo di liquidi, "non è perfetto. "I pazienti possono perdere peso così" il loro peso a secco è inferiore a quello che pensiamo, oppure potrebbero aumentare di peso mangiando di più o dalla loro insulina. "Ecco perché gli specialisti dell'insufficienza cardiaca stavano aspettando con impazienza l'approvazione della FDA" che è arrivata a maggio " nuovi monitor impiantabili CardioMEMS in grado di inviare continuamente letture sulle pressioni polmonari dei pazienti.

L'obiettivo, ha sottolineato, dovrebbe essere quello di portare i pazienti a uno stato di euvolemia. "Vogliamo rimuovere tutto il fluido da loro", ha detto il dottor Tedford. "Riduce lo stress sul lato destro del cuore, diminuisce il rigurgito mitralico e consente ai loro farmaci orali e ai reni di funzionare meglio". Aiuta anche a impedire ai pazienti di tornare in ospedale dando loro più libertà con la dieta, l'assunzione di liquidi e le dosi di farmaci.

Sfortunatamente, ha detto, i fornitori di cure ospedaliere vengono "pressati per dimettere queste persone in anticipo. "Inoltre, gli ospedalisti a volte interpretano erroneamente l'aumento della creatinina di un paziente come prova che i diuretici hanno funzionato e che" i pazienti devono essere asciutti, anche quando altri segni e sintomi dicono che non lo sono ".

Invece, ha detto il dottor Tedford, un aumento della creatinina potrebbe "essere dovuto a una rimozione troppo aggressiva dei liquidi". Anche se la diuresi dovrebbe rallentare, l'obiettivo dovrebbe essere lo stesso: "Raggiungere e mantenere l'euvolemia".

Strategie diuretiche Per quanto riguarda la rimozione dell'acqua da questi pazienti, non esiste una strategia migliore. Come ha spiegato il dottor Tedford, lo studio DOSE del 2011 pubblicato nel 3 marzo 2011, New England Journal of Medicine (NEJM) ha rilevato che né un bolo né una strategia di gocciolamento Lasix continuo hanno funzionato meglio dell'altro "e che sia il dosaggio elevato che gocciolamenti a basso dosaggio hanno funzionato senza differenze significative nella funzione renale.

Le linee guida della Heart Failure Society of America pubblicate nel Journal of Cardiac Failure del giugno 2010 richiedono l'uso di diuretici dell'ansa, non diuretici di tipo tiazidico. Le linee guida raccomandano anche la somministrazione di diuretici dell'ansa due o tre volte al giorno, piuttosto che come singole dosi elevate. Per i pazienti già in terapia domiciliare con diuretici dell'ansa, la loro dose EV iniziale deve essere uguale o superiore alla dose giornaliera orale cronica.

Con la furosemide, ha detto il dottor Tedford, tieni presente che mentre la vita effettiva è di circa sei ore, l'effetto massimo si verifica tra i 30 ei 60 minuti.

Quindi, se dai ai pazienti una dose diuretica di furosemide ma poi scopri che la loro produzione di urina non è adeguata un'ora dopo, "quella dose non era sufficiente", ha detto. "Dovresti raddoppiarlo." Se controlli dopo un'altra ora e scopri che la doppia dose non funziona come dovrebbe, "devi raddoppiarla di nuovo" o hai bisogno di una strategia diversa ".

Il dottor Tedford ha raccomandato agli ospedalisti impegnati di stabilire ordini permanenti, istruendo gli infermieri a informarti se i pazienti non producono una certa quantità di urina nella prima ora. "Possiamo sprecare molto tempo quando curiamo queste persone", ha detto.

Ultrafiltrazione, BNP Secondo il dott. Tedford, l'entusiasmo per l'uso dell'ultrafiltrazione al posto dei diuretici IV per l'insufficienza cardiaca congestizia acuta scompensata si è un po 'attenuato. Questo perché uno studio pubblicato nel numero del NEJM del 13 dicembre 2012 ha concluso che l'ultrafiltrazione era associata a eventi avversi più gravi, anche con una perdita di peso simile. Il dottor Tedford ora opta per l'ultrafiltrazione solo nei casi refrattari "se penso che i reni siano più un problema del cuore".

Nel frattempo, l'idea di monitorare i livelli di peptide natriuretico cerebrale (BNP) o peptide natriuretico pro-cervello N-terminale (NT-proBNP) e di utilizzare tali informazioni per guidare la terapia "non è ancora pronta per la prima serata", ha detto. Questa è stata la conclusione di uno studio pubblicato nel numero del 28 gennaio 2009 del Journal of the American Medical Association (JAMA).

La ricerca ha scoperto che le persone che hanno migliorato di più erano anche quelle che avevano più probabilità di assumere altri farmaci per l'insufficienza cardiaca come ACE-inibitori e beta-bloccanti. "Se stiamo trattando i nostri pazienti con una terapia basata sull'evidenza, il monitoraggio dei livelli di BNP o ProBNP potrebbe non essere necessario", ha detto il dott. Tedford.

ACE inibitori, ARB e beta-bloccanti I pazienti con scompenso cardiaco ospedalizzati che sono "caldi e umidi", con funzione renale stabile, dovrebbero rimanere sui loro ACE inibitori, ARB e beta-bloccanti. Se gli viene diagnosticata di recente un'insufficienza cardiaca, tuttavia, gli ospedalisti devono attendere prima di iniziare nuovi beta-bloccanti fino a quando i pazienti non sono compensati ed euvolemici, ei medici dovrebbero prescrivere solo carvediololo, metoprololo XL o bisoprololo a pazienti con insufficienza cardiaca.

Nel frattempo, la tempistica dell'inizio dell'ACE inibitore o dell'ARB è più controversa. "Non vi è alcuna urgenza di aggiungere immediatamente gli ACE-inibitori nei pazienti con insufficienza cardiaca di nuova diagnosi", ha detto il dott. Tedford. (A volte lo fa, "se non penso che offuschi il resto della mia valutazione"). Ha notato, tuttavia, che questi farmaci dovrebbero essere iniziati entro il momento in cui i pazienti vengono dimessi.

Tieni presente che i pazienti che sono veramente "freddi e secchi" sono rari. "Se stai diagnosticando un sacco di persone fredde e secche, probabilmente stai diagnosticando erroneamente persone che sono effettivamente fredde e umide", ha detto il dottor Tedford. Questa è la categoria di pazienti con la prognosi peggiore.

Ha anche avvertito gli ospedalieri di fare attenzione quando vedono pazienti con insufficienza cardiaca più giovani (quelli sotto i 40 o 50 anni). I pazienti più giovani possono sentirsi "caldi" durante l'esame e tuttavia avere una gittata cardiaca molto bassa. I sintomi da tenere d'occhio sono dolore addominale, anoressia e nausea, nonché tachicardia.

"Possono ingannarti e potrebbero non rientrare in questa categoria di freddo / umido, ma sono altrettanto malati", ha detto il dottor Tedford. Un documento che spiega il sistema di categorizzazione basato su congestione e perfusione a riposo è stato pubblicato nel febbraio. 6, 2002, numero di JAMA.

Errori comuni Un altro errore che a volte incontra il dottor Tedford: i medici possono concentrarsi correttamente sull'eliminazione della congestione del paziente, ma poi non riescono a fare il passo successivo per capire perché i pazienti con scompenso cardiaco si sono scompensati così tanto da dover essere ricoverati in ospedale.

"È stato a causa della progressione della loro insufficienza cardiaca, o è perché non erano conformi alle restrizioni dei liquidi o ai diuretici?" chiese. "È allora che scopri che non possono permettersi i loro farmaci perché sono stati messi su tutti i nomi di marca." Oppure i pazienti possono assumere farmaci controindicati nell'insufficienza cardiaca come i bloccanti dei canali del calcio per l'A-fib o i FANS per l'artrite.

"Hanno disfunzione tiroidea o aritmie? A volte cadiamo nella trappola che questa è semplicemente la progressione della loro insufficienza cardiaca, ma non è sempre così", ha detto il dottor Tedford. "Ci sono cause reversibili che possono essere corrette".

Ad esempio, il Dr. Tedford ha recentemente visitato un paziente che aveva un sovraccarico di volume refrattario. "Da quando abbiamo cambiato il suo Celebrex con Tylenol per la sua artrite, il suo stato di volume è stato molto più facile da mantenere", ha osservato. "In effetti, abbiamo dimezzato i suoi diuretici".

Alcuni non cardiologi inoltre non sono consapevoli del fatto che l'insufficienza cardiaca può svilupparsi in pazienti con frazione di eiezione conservata.

L'HFpEF (insufficienza cardiaca con frazione di eiezione conservata, precedentemente chiamata insufficienza cardiaca diastolica) è comune in Nord America quanto l'HFrEF (insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta). "Se non vedi questo così frequentemente come vedi HFrEF, allora forse ti manca la diagnosi", ha detto il dottor Tedford. Quando l'insufficienza cardiaca è una nuova diagnosi, i pazienti hanno bisogno di un ecocardiogramma per determinare se hanno HFpEF o HFrEF perché il trattamento ambulatoriale sarà diverso.

Migliorare la dimissione Impegnare maggiormente il processo di dimissione può ripagare. Le più recenti linee guida per il trattamento dell'insufficienza cardiaca pubblicate online dall'American Heart Association in Circulation nel 2013 dedicano un'intera sezione alle raccomandazioni sulle dimissioni.

Tra i passaggi più importanti: assicurarsi che i pazienti abbiano un appuntamento di follow-up programmato entro una settimana. Anche una telefonata prima di quella è utile.

"Istruisco i pazienti a pesarsi ogni giorno", ha detto il dottor Tedford. "Se guadagnano più di tre o quattro libbre, sono al telefono con me chiedendomi cosa fare con i loro diuretici". Molti errori farmacologici vengono rilevati negli appuntamenti di follow-up e non è facile conoscere la dose perfetta di diuretico orale per i pazienti con insufficienza cardiaca al momento della dimissione. (Vedere "Transizione fuori dall'ospedale" di seguito.)

E se gli ospedalisti scoprono che l'insufficienza cardiaca sta progredendo, ciò dovrebbe sollecitare l'azione. Ciò può comportare la discussione di opzioni terapeutiche avanzate per l'insufficienza cardiaca come dispositivi di assistenza ventricolare sinistra, trapianto di cuore o cure palliative.

"Sappiamo che l'ospedalizzazione ricorrente aumenta il rischio di morte e vediamo persone con insufficienza cardiaca allo stadio terminale ricoverate in ospedale", ha detto il dott. Tedford. "Se potessimo evitarli, sarebbe un bene sia per il paziente che per la comunità".

Deborah Gesensway è una scrittrice freelance che copre l'assistenza sanitaria negli Stati Uniti da Toronto.

Transizione fuori dall'ospedale PER SOLTANTO OLTRE DUE ANNI ORA, tutti i pazienti con diagnosi di scompenso cardiaco dimessi da Ryan J. Tedford, MD, dal Johns Hopkins Hospital di Baltimora, lasciano un appuntamento entro una settimana. Quell'appuntamento è presso una clinica del ponte per l'insufficienza cardiaca gestita da un infermiere.

Di conseguenza, ha detto il dottor Tedford in un corso di cardiologia prima della conferenza della Society of Hospital Medicine di questa primavera, il tasso di riammissione di 30 giorni di quei pazienti è ora inferiore al 20% "una riduzione del 10%.

Oltre a rivedere tutti i farmaci e sottolineare l'importanza di aderire alla dieta e ai regimi farmacologici, gli infermieri spesso rilevano cose come il peggioramento della funzione renale o lo sviluppo di iperkaliemia. Inoltre regolano frequentemente la dose di diuretici con cui i pazienti vengono mandati a casa. Questo perché può essere "molto difficile", ha detto il dottor Tedford, selezionare la dose orale perfetta dopo che un paziente ha assunto diuretici IV in ospedale.

"Rileviamo una discreta quantità di errori nei farmaci di dimissione o nella mancanza di comprensione da parte del paziente", ha detto il dott. Tedford. "Un follow-up adeguato è essenziale e non è un follow-up con un cardiologo in tre mesi.