Due pazienti hanno sintomi insoliti di sovradosaggio – JEMS
Il medico 453 viene inviato per una donna priva di sensi con sospetta overdose di narcotici. In circa quattro minuti, gli EMT raggiungono una piccola casa di 1,5 piani e vengono accolti all'esterno da due agenti di polizia. Gli ufficiali entrano nella casa e dichiarano che la scena è sicura e sicura per entrare.
Gli EMT trovano una donna di 40-45 anni priva di sensi e che non risponde sul pavimento di una camera da letto al piano di sopra. Il ragazzo del paziente riferisce di averla trovata circa 15 minuti fa. Il paziente ha una storia di abuso di sostanze, più recentemente eroina. Il fidanzato afferma di non aver usato eroina ma di essere sottoposta a Suboxone (buprenorfina e naloxone). Nessun accessorio per la droga è stato trovato intorno al paziente, ma su entrambe le braccia sono evidenti tracce di uso precedente.
Il paziente ha una respirazione superficiale e affannosa e nessun trauma, tagli, lividi o altre lesioni visive apparenti. Le pupille del paziente sono di 3 mm e non reattive. Il suo sforzo respiratorio è soppresso e non risponde a uno sfregamento sternale. L'ossigeno viene erogato tramite una maschera non rebreather a 15 Lpm. Le vie aeree del paziente sono pervie, il controllo motorio è flaccido in tutte le estremità, la distensione della vena giugulare non è apprezzata e il riempimento capillare è inferiore a due secondi. Gli impulsi radiali sono filiformi a sinistra ea destra. La pelle è umida e pallida. I suoni polmonari sono chiari.
I segni vitali del paziente mostrano un polso di 120, pressione sanguigna a 120/80, glicemia di 112 mg / dL e respirazioni di 4 e poco profonde. Una flebo calibro 20 viene inserita nella vena antecubitale sinistra del paziente. Il paziente viene sollevato su una barella e assicurato. Due mg di naloxone vengono somministrati tramite spinta endovenosa. Prima di spostare il paziente in ambulanza, viene registrata una seconda serie di segni vitali. Il polso rimane 120 e flebile, le respirazioni sono migliorate a 10 e la pressione sanguigna è 120/60. Il paziente diventa più reattivo con uno sforzo respiratorio migliorato. Apre gli occhi e guarda avanti e indietro. La sua scala di coma di Glasgow (GSC) è ora 4/1/1. Un allarme SLA viene inviato all'ospedale locale.
Il paziente viene caricato sull'ambulanza e trasportato. I parametri vitali valutati durante il viaggio verso l'ospedale sono: polso 96, pressione sanguigna 120/60, saturazione di ossigeno a 100, respirazioni a 16. Un ECG mostra un ritmo sinusale normale come interpretato dall'EMT di terapia intensiva avanzata. Tuttavia, nonostante la somministrazione di naloxone, il paziente rimane con una funzione motoria soppressa in tutte e quattro le estremità.
Tre mesi dopo, Medic 453 arriva a casa di un uomo di 39 anni. Il paziente viene trovato a camminare su e giù per la residenza e afferma di essersi svegliato questa mattina con un forte dolore e gonfiore al dorso della mano.
Il paziente è straordinariamente disponibile con l'EMT, affermando di essere un tossicodipendente per via endovenosa e la sua mano sinistra è stata infettata dalla frantumazione della morfina e iniettandola direttamente nel braccio. Afferma che la sua astinenza da oppioidi è diventata così travolgente che è diventato incauto e si è consapevolmente iniettato una soluzione parzialmente frantumata. Ciò ha portato a cellulite e ascessi locali, motivo della chiamata di oggi. Il paziente afferma di essere stato visto ieri in un ED per l'infezione alla mano e ha ricevuto prescrizioni per Percocet (acetaminofene e ossicodone) e Bactrim (sulfametossazolo e trimetoprim) ma non le ha riempite.
Il paziente è attento e orientato 3 volte, con normali funzioni motorie e sensoriali. Le vie aeree sono pervie, lo sforzo respiratorio è normale e gli impulsi sono normali. C'è gonfiore dei tessuti molli e lividi su entrambe le estremità superiori e la tenerezza del braccio sinistro distalmente al gomito con gonfiore localizzato sul dorso della mano sinistra. GSC è 4/5/6, la frequenza cardiaca è 86 e normale, la pressione sanguigna 135/87, respiri 20 e normale. Il paziente si siede sul lettino dell'ambulanza e viene trasportato senza ulteriori incidenti.
Discussione
I fornitori possono aspettarsi che i pazienti con overdose da oppioidi abbiano livelli alterati di coscienza e depressione respiratoria. Tuttavia, con un maggior numero di pazienti arruolati in cure ambulatoriali per la dipendenza, i fornitori devono essere consapevoli di altri potenziali sintomi derivanti dall'uso di droghe EV, comprese infezioni localizzate e cellulite, infezioni a livello di sistema (sepsi) e persino segni e sintomi di ictus derivanti da compresse iniettate scarsamente frantumate occlusione vascolare cerebrale. Ad esempio, uno studio ha riportato sette casi in cui gli uomini hanno sofferto di complicazioni neurologiche dopo essersi iniettati una compressa frantumata di buprenorfina.1 In uno studio su 156 consumatori di droghe per via parenterale, il 37% degli intervistati ha riferito di aver iniettato buprenorfina.2 Due studi francesi hanno documentato morti e decessi per overdose di buprenorfina associati all'iniezione di compresse frantumate.3,4
La buprenofina, il principio attivo di Subutex e Suboxone, viene spesso prescritta come trattamento di mantenimento per aiutare i pazienti a superare la dipendenza da oppiacei. 1 La buprenorfina è considerata un agonista oppioide parziale – si lega ai recettori degli oppioidi – e un antagonista competitivo che blocca la morfina, il metadone e altri oppioidi, compresa l'eroina.5 Il naloxone è comunemente usato nell'EMS come antagonista degli oppioidi. Entrambi i farmaci rimuoveranno e "supereranno" altri oppioidi nei recettori cerebrali. La buprenorfina è più potente della morfina ma produce effetti narcotici inferiori
L'uso di buprenorfina può portare a effetti simili a quelli di altri oppioidi, come l'euforia e la depressione respiratoria, ma in misura minore. Di solito è più sicuro in situazioni di sovradosaggio perché ha quello che viene chiamato un "effetto soffitto". Una volta raggiunta una certa dose, dosi più elevate non aumenteranno gli effetti.5 La buprenorfina ha un'emivita estremamente lunga da 24 a 60 ore. I fornitori devono essere consapevoli che i pazienti in trattamento con Suboxone possono manifestare sintomi di astinenza perché il naloxone sostituirà altri oppioidi. Dopo 60-90 minuti, il naloxone verrà sostituito dalla buprenorfina, facilitando il ritiro.
I pazienti che assumono buprenorfina possono non avere un accesso venoso adeguato a causa dell'uso cronico di droghe e l'iniezione del farmaco direttamente in un'arteria può causare problemi ischemici.1 L'iniezione diretta di compresse frantumate può anche causare cellulite e ascessi, portando a infezioni più gravi o persino sepsi. In uno studio su 169 consumatori di droghe iniettabili a San Francisco, il 32% aveva ascessi, cellulite o entrambi – il 27% dei pazienti aveva inciso gli ascessi e il 16% si era trattato con antibiotici che aveva acquistato per strada.6 I ricercatori hanno concluso che "ascessi e la cellulite sono estremamente diffuse "tra i consumatori di droghe iniettabili.
Le iniezioni di compresse dovrebbero essere nella lista delle emergenze che gli EMT possono incontrare durante il trattamento dei tossicodipendenti EV. Quando i normali protocolli per il sovradosaggio da oppioidi non producono risultati attesi in pazienti incoscienti o pazienti con stato mentale alterato, gli operatori dovrebbero considerare il potenziale di ictus ischemico causato dall'iniezione di compresse frantumate. I segni possono includere polvere sopra o intorno al paziente, compresse parzialmente frantumate, segni di soluzioni disciolte di recente e segni di aghi sul collo.
Cellulite, ascessi cutanei, sepsi e ictus ischemico sono eventi insoliti ma potenziali quando si trattano pazienti che hanno una dipendenza da oppioidi. Sebbene il trattamento con naloxone possa essere efficace contro la depressione respiratoria, i fornitori devono prestare attenzione ai segni e ai sintomi di altre complicanze del farmaco iniettato.
1. Lim CC, Lee SH, Wong YC, et al. Ictus embolico associato all'iniezione di compresse di buprenorfina. Neurologia. 2009; 73 (11): 876-879.
2. Jenkinson RA, Clark NC, Fry CL, et al. Deviazione e iniezione di buprenorfina a Melbourne, Australia: un problema emergente? Dipendenza. 2005; 100 (2): 197-205.
3. Tracqui A, Kintz P, Ludes B. Morti legate alla buprenorfina tra i tossicodipendenti in Francia: un rapporto su 20 decessi. J Toxicol anale. 1998; 22 (6): 430-434.
4. Kintz P. Morti che coinvolgono la buprenorfina: un compendio di studi francesi. Forensic Sci Int. 2001; 121 (1-2): 65-69.
5. Wiegand TJ. (9 luglio 2013). Tossicità da buprenorfina / naloxone. Medscape. Estratto il 28 luglio 2015 da http://emedicine.medscape.com/article/1641147-overview.
6. Binswanger IA, Kral AH, Bluthenthal RN, et al. Alta prevalenza di ascessi e cellulite tra i consumatori di droghe per iniezione reclutati nella comunità a San Francisco. Clin Infect Dis.
