Diuretici sottocutanei per la gestione di fine vita dell'insufficienza cardiaca – Rete di cure palliative del Wisconsin

Contesto I diuretici sono un pilastro nel trattamento del sovraccarico di volume sintomatico nell'insufficienza cardiaca (SC), anche alla fine della vita. Per alcuni pazienti, l'edema intestinale dovuto alla congestione correlata allo scompenso cardiaco può diminuire l'assorbimento e l'efficacia dei diuretici orali. I diuretici per via endovenosa, tuttavia, sono difficili da somministrare in un ambiente ambulatoriale o in hospice, il che probabilmente contribuisce alle frequenti visite al pronto soccorso e ricoveri in HF, anche in prossimità della fine della vita (1). In questo contesto, la furosemide sottocutanea (SC) può essere utile. Questo rapido fatto rivede il suo utilizzo.

Contesto clinico Sebbene i diuretici tiazidici (es. Idroclorotiazide, clortalidone o metolazone) e i diuretici risparmiatori di potassio (es. Spironolattone) siano terapie consolidate per lo scompenso cardiaco cronico, i diuretici dell'ansa come la furosemide o il bumetanide sono il cardine per l'insufficienza cardiaca acuta o grave (2,3). I diuretici dell'ansa agiscono attraverso due meccanismi: un effetto veno-dilatatore immediato e la diuresi di liquidi ed elettroliti (2). Alcuni pazienti con scompenso cardiaco arruolati in hospice sviluppano dispnea refrattaria e gonfiore con conseguente ansia nonostante l'uso di oppioidi o benzodiazepine (4-6). Per aiutare questi pazienti è stata proposta la furosemide SC, che è più facilmente somministrata a casa che EV.

Farmacologia La bumetanide non è stata stabilita come sicura e / o efficace per via sottocutanea, quindi la furosemide è il diuretico SC preferito. Tipicamente, la formulazione di furosemide IV viene somministrata tramite una linea di dialisi SC per infusioni sottocutanee continue (CSCI) o un ago a farfalla SC per dosaggio intermittente. Quindi, i costi SC e IV sono essenzialmente equivalenti. Per i pazienti con un catetere IV a permanenza, c'è poco razionale per utilizzare SC su IV. Le formulazioni di furosemide sono disponibili in siringhe da 20 a 50 ml con concentrazioni di 10 mg / ml. Gli attuali limiti di dose giornaliera si basano sulle siringhe commerciali disponibili e sono di circa 200-300 mg al giorno. Questo può cambiare con il cambiamento del mercato dei farmaci SC (7).

– L'inizio della diuresi è di 1-1,5 ore per via orale; 30 minuti per SC; 5 minuti per furosemide IV. Pertanto, se la produzione di urina è minima 1-2 ore dopo la somministrazione orale di furosemide, è ragionevole considerare una dose di furosemide parenterale nel contesto della dispnea sintomatica da SC (8).
– L'effetto diuretico è di 6-8 ore per via orale; 4 ore per SC; 2 ore per furosemide EV (9).
– Per il dosaggio SC intermittente, molti esperti raccomandano di iniziare con una dose orale equivalente. Per il dosaggio CSCI, calcolare la dose oraria iniziale dalla precedente dose orale giornaliera (10, 11). Ad esempio, qualcuno che riceve 100 mg / die di furosemide orale dovrebbe ricevere 100 mg di SC in 24 ore o 4 mg / h di CSCI.
Risultati Uno studio umano, preclinico, controllato con placebo ha dimostrato che la furosemide ha attività diuretica quando somministrata per via SC (9). L'evidenza clinica per la furosemide SC è altrimenti in una manciata di case report e serie. In una serie di 43 pazienti consecutivi con scompenso cardiaco allo stadio terminale prescritti CSCI da medici di cure palliative o hospice, il CSCI è stato associato a una perdita di peso mediana di 5,6 kg e la maggior parte dei pazienti ha evitato il ricovero ospedaliero e la dispnea terminale (10). Una serie di casi di pazienti con SC che hanno ricevuto furosemide SC intermittente ha dimostrato una pronta risoluzione di aumento di peso, dispnea ed edema periferico (4).

Effetti collaterali e sicurezza I diuretici possono causare impoverimento del volume intravascolare e danno renale. La furosemide promuove la diuresi di sodio, potassio, magnesio e cloruro che può portare a significative anomalie elettrolitiche e conseguente rischio di aritmia cardiaca (7). Le infusioni di furosemide sono state associate a ototossicità quando utilizzate a dosi> 1600 mg al giorno o quando utilizzate in concomitanza con un farmaco associato a ototossicità (es. Vancomicina) (7,12). Reazioni dermatologiche nel sito di auto-risoluzione che comportano puntura / bruciore nel sito di iniezione possono verificarsi fino al 23% dei soggetti che ricevono CSCI (9).

Controversie I medici dovrebbero essere consapevoli di diverse questioni cliniche irrisolte riguardanti l'uso appropriato della furosemide SC (11).

– In generale, i dati a sostegno dell'efficacia della furosemide SC sono meno robusti di altri farmaci palliativi SC, ad esempio l'uso SC di oppioidi (11).
– Resta il dibattito clinico sulla necessità di monitorare nel siero la funzionalità renale e le anomalie elettrolitiche per i pazienti morenti con SC che ricevono furosemide SC per prevenire eventi iatrogeni sentinella come insufficienza renale o aritmie cardiache. Quando si prevede che la prognosi sia inferiore a un mese e gli obiettivi dell'assistenza siano il comfort, il razionale per il monitoraggio del laboratorio del siero può essere meno convincente.
– Per i pazienti che possono ancora deglutire tranquillamente i farmaci orali, i diuretici orali adiuvanti come il clortalidone e il metolazone possono aumentare l'efficacia della furosemide SC (5,13).
Sebbene la supplementazione empirica di potassio per via orale sia stata associata a una sopravvivenza prolungata in coloro che iniziano l'uso di furosemide (14), non esiste una letteratura corrente che supporti o discuti l'uso del potassio orale nell'uso standard di diuretici di fine vita e l'integrazione può dipendere dagli obiettivi di cura.
– Non è chiaro se l'approccio ottimale all'utilizzo della SC sia come terapia di salvataggio quando sono evidenti chiari segni di SC acuto – ad esempio dispnea, edema periferico – rispetto a un approccio preventivo in cui le dosi intermittenti di furosemide SC vengono somministrate in risposta all'aumento di peso.
Conclusione Nel contesto della gestione dello scompenso cardiaco di fine vita, sembra esserci un ruolo per l'uso della furosemide SC quando il trattamento orale fallisce. Sebbene siano necessarie ulteriori ricerche, piccole indagini cliniche hanno dimostrato un'efficace diuresi e prevenzione dei ricoveri ospedalieri e della cancellazione dall'hospice senza effetti negativi significativi da furosemide SC.

1. Felker GM, O'Connor CM, Braunwald E. Loop diuretici nell'insufficienza cardiaca acuta scompensata: necessari? Il male? Un male necessario? Insufficienza cardiaca circ. 2009; 2: 56-62.
2. McMurray JJV, Adamopoulos S, et al. Linee guida ESC per la diagnosi e il trattamento dell'insufficienza cardiaca acuta e cronica 2012. Eu J Heart Failure. 2012; 14: 803-69.
3. Hunt SA, Baker DW, et al. Linee guida ACC / AHA per la valutazione e la gestione dell'insufficienza cardiaca cronica nell'adulto: riepilogo esecutivo. Circolazione. 2001; 104: 2996-3007.
4. Farless, LB, et al. Furosemide sottocutanea intermittente: diuretico parenterale di soccorso per pazienti hospice con insufficienza cardiaca congestizia resistente al diuretico orale. Am J Hosp Palliative Medicine. 2013; 30 (8): 791-2.
5. Gadoud A, Jenkins SM, Hogg KJ. Cure palliative per persone con insufficienza cardiaca: riepilogo delle prove attuali e direzione futura. Palliative Med. 2018; 27 (9): 822-8.
6. Lum HD, et al. Disponibilità di farmaci per l'insufficienza cardiaca nelle cure in hospice. Sono J Hosp Pall Med. 2016; 33 (10) 924-8.
7. Carone L, et al. Furosemide. J Gestione dei sintomi del dolore. 2016; 52 (1)): 144-150.
8. Oh SW, Han SY. Diuretici dell'ansa nella pratica clinica. Elettroliti e pressione sanguigna. 2015; 13 (1): 17-21.
9. Verma AA. Effetti diuretici della furosemide sottocutanea in volontari umani: uno studio pilota randomizzato. Farmacoterapia. 2004; 38: 544-9.
10. Zacharias H, et al. C'è un ruolo per la furosemide sottocutanea nella gestione della comunità e dell'hospice dell'insufficienza cardiaca allo stadio terminale? Palliative Med. 2011; 25 (6): 658-63.
11. Beattie JM, Johnson MJ. Furosemide sottocutanea nell'insufficienza cardiaca avanzata: la pratica clinica ha superato l'evidenza? Cure palliative e di supporto BMJ. 2012; 2: 5-6.
12. Schwartz GH, et al. Ototossicità indotta dalla furosemide. Nuovo Engl J Med. 1970; 282 (25): 1413-14.
13. Cheng HWB, Sham MK, et al. Terapia di associazione con metolazone a basso dosaggio e furosemide: un approccio "senza ago" nella gestione del fluido refrattario nei pazienti anziani con insufficienza renale in cure palliative. Intl Nephrol Urol. 2014; 46 (9): 1809-13.
14. Leonard CE, et al. Integrazione empirica di potassio e aumento della sopravvivenza nelle utilizzatrici di diuretici dell'ansa. PloS One. 2014; 9 (7): e102279.
Affiliazione degli autori: Medical College of Wisconsin, Milwaukee, WI.

Conflitti di interesse: nessuno segnalato

Cronologia delle versioni: originariamente a cura di Drew A Rosielle MD; pubblicato per la prima volta elettronicamente nell'aprile 2018.

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