Diagnosi e discussione – Caso 924

La presentazione clinica e il lavoro di laboratorio del paziente sono compatibili con l'anemia emolitica. L'emolisi si è verificata dopo che il paziente è stato avviato su Bactrim. Una tipica anemia emolitica indotta da farmaci è caratterizzata da laboratori di emolisi positiva, DAT positivo con uno screening anticorpale negativo e un eluato. Tuttavia, il nostro paziente aveva uno screening anticorpale positivo e l'anti-Jka è stato identificato sullo schermo e nell'eluato, il che non è tipicamente una caratteristica dell'emolisi indotta da farmaci. Pertanto, è stata considerata una reazione trasfusionale emolitica ritardata. Tuttavia, dopo ulteriori indagini, il paziente non è mai stato trasfuso prima del trasferimento dalla SSL. Inoltre, un ulteriore lavoro ha mostrato che il paziente era positivo a Jka, rendendo molto improbabile DHTR. Poiché l'anti-Jka è stato identificato come un autoanticorpo e non un alloanticorpo, nel differenziale è stata considerata anche l'anemia emolitica autoimmune. Infine, sebbene molto rari, alcuni farmaci sono noti per causare emolisi indotta da farmaci con formazione di anticorpi auto che possono mostrare una certa specificità RBC come riportato in questo caso. Reazione alla trasfusione emolitica ritardata La reazione alla trasfusione emolitica ritardata (DHTR) comporta la produzione di alloanticorpi anamnestici. In questi casi, il livello di anticorpi prima della trasfusione non è rilevabile. Tuttavia, il ricevente è stato precedentemente sensibilizzato e dispone di linfociti che sono innescati e pronti a produrre anticorpi anamnestici dopo la ripetizione della sfida con lo stesso antigene. Il DHTR può manifestarsi già 2 o 3 giorni dopo la nuova sfida e manifestarsi come anemia emolitica extravascolare inspiegabile. Gli anticorpi contro il gruppo sanguigno Kidd, Jka e Jkb, sono gli anticorpi più frequenti che causano DHTR (1). Il quadro clinico di questo paziente indicava un'anemia emolitica acuta. Il suo DAT positivo, l'anticorpo anti-JKa nel siero e l'eluato, insieme a un campo di miscela iniziale di JKa per la tipizzazione RBC, hanno reso DHTR in cima alla lista delle diagnosi differenziali. Tuttavia, la paziente ha negato qualsiasi gravidanza o qualsiasi storia trasfusionale passata e recente. La possibilità di formare un alloanticorpo nelle persone che non sono mai state trasfuse o in gravidanza è molto bassa. In assenza di una recente trasfusione, è stata esclusa la possibilità di DHTR. La tipizzazione molecolare dei globuli rossi era positiva per JKa, confermando che l'anti-JKa non era un alloanticorpo. Anemia emolitica autoimmune calda L'anemia emolitica autoimmune (AIHA) è la distruzione patologica dei globuli rossi da parte di autoanticorpi prodotti contro l'antigene di superficie dei globuli rossi. L'interazione dei macrofagi con gli anticorpi porta alla distruzione extravascolare dei globuli rossi mediata da Fc e può anche essere occasionalmente coinvolti. L'anemia emolitica autoimmune calda (WAIHA) è la forma più comune di AIHA, in cui gli autoanticorpi reagiscono generalmente a temperature ≥ 37 ° C. Gli autoanticorpi possono manifestarsi spontaneamente o innescati da fattori genetici, infezioni, disturbi infiammatori, farmaci, disturbi linfoproliferativi (2). I sintomi di presentazione di WAIHA sono comunemente correlati all'anemia stessa. In genere, l'insorgenza dei sintomi è insidiosa per mesi. Meno spesso un paziente può notare l'insorgenza improvvisa di sintomi di anemia grave e ittero nell'arco di pochi giorni (2-3). Generalmente, DAT è positivo in WAIHA, indicando che i globuli rossi sono stati rivestiti in vivo con IgG, complemento o entrambi. Il 50% dei pazienti avrà un anticorpo autoimmune rimasto nel siero, rendendo lo screening degli anticorpi positivo. Gli autoanticorpi caldi sono tipicamente panagglutinine, che reagiscono con tutte le cellule reagenti sul pannello diagnostico degli anticorpi, con un controllo automatico positivo. Gli autoanticorpi caldi con specificità definita sono rari e di solito prodotti contro gli antigeni del sistema Rh. Gli autoanticorpi anti-Jka caldi sono stati descritti raramente in letteratura (4), con la maggior parte dei casi che si verificano in pazienti con malattie autoimmuni, come la colite ulcerosa o il lupus eritematoso sistemico. Il trattamento di WAIHA dipende dalla gravità dell'emolisi, sebbene l'integrazione di acido folico sia raccomandata per tutti. Una volta che si sviluppa l'anemia, i glucocorticoidi sono il trattamento di prima linea. Se il paziente non ha una risposta iniziale agli steroidi, la linea di terapia successiva comprende splenectomia e farmaci citotossici. Altre terapie come plasmaferesi, IVIG, danazolo sono state sperimentate con successo variabile (3). Anemia emolitica immunitaria indotta da farmaci Alcuni farmaci possono indurre risposte immunitarie, con gli anticorpi risultanti che mirano contro i globuli rossi, causando anemia emolitica indotta da farmaci (DIIHA). DIIHA è una complicanza rara ma grave del trattamento farmacologico. È stato riferito che 125 farmaci sono coinvolti in DIIHA (5). Tre gruppi di farmaci predominavano: il 42% erano antimicrobici; Il 15% era antinfiammatorio; L'11% erano antineoplastici. Le cefalosporine, la metildopa, la penicillina e i suoi derivati sono tra i farmaci più comuni per causare DIIHA. Esistono due tipi di anticorpi indotti da farmaci. Alcuni farmaci si legano e rivestono la membrana dei globuli rossi circolanti a concentrazioni ottimali di farmaco. Gli anticorpi diretti agli epitopi del farmaco e / o ai suoi metaboliti che rivestono la superficie dei globuli rossi, o una combinazione di farmaco più proteina di membrana dei globuli rossi sono anticorpi farmaco-dipendenti. In questi casi, DAT è positivo; ma lo screening anticorpale per siero ed eluati è tipicamente negativo a causa della mancanza di farmaco nel sistema di test in vitro, sebbene uno screening anticorpale positivo non escluda gli anticorpi farmaco-dipendenti. Per confermare la presenza di anticorpi farmaco-dipendenti, possono essere eseguiti studi sierologici sui farmaci, dove il farmaco incriminato viene ottenuto e utilizzato per rivestire i globuli rossi reagenti. Se la presenza del farmaco induce o migliora l'agglutinazione, supporta fortemente l'eziologia degli anticorpi farmaco-dipendenti. La maggior parte dei farmaci che causano l'emolisi sono mediati da anticorpi farmaco-dipendenti. Gli anticorpi indipendenti dal farmaco sono diretti contro gli antigeni di superficie intrinseci dei globuli rossi. Non è ancora chiaro come alcuni farmaci possano influenzare il sistema immunitario e causare la formazione di autoanticorpi RBC. Questi anticorpi possono essere rilevati in vitro senza l'aggiunta di alcun farmaco. Pertanto, le loro caratteristiche sierologiche sono indistinguibili dagli autoanticorpi RBC. DIIHA è generalmente lieve. Tuttavia, può verificarsi un'emolisi rapida e grave che può causare insufficienza renale acuta e morte. Nella maggior parte dei casi, l'emolisi si risolve poco dopo che il farmaco incriminato viene interrotto e eliminato dalla circolazione, di solito entro alcuni giorni. La trasfusione di globuli rossi, se necessaria, deve essere somministrata in caso di emolisi grave (6). DIIHA può simulare la reazione trasfusionale emolitica a seguito di trasfusione di sangue (7), così come WAIHA. Un'attenta storia di esposizione al farmaco dovrebbe essere richiesta da tutti i pazienti con anemia emolitica o DAT positivo. La risposta del paziente alla sospensione del farmaco supporta la diagnosi di DIIHA.

DIAGNOSI FINALE Anemia emolitica immunitaria indotta da farmaci DISCUSSIONE Questo paziente ha una storia familiare di allergia al Bactrim con reazioni cutanee. Ha avuto un'esposizione a Bactrim per una settimana prima dell'insorgenza acuta dell'anemia emolitica, rendendo DIIHA una diagnosi plausibile. Sebbene Bactrim non sia un farmaco comune per indurre DIIHA, è stato dimostrato che si associa con anticorpi indotti da farmaci e anemie emolitiche (8-9). È interessante notare che questo paziente ha prodotto un anticorpo RBC con specificità anti-JKa. L'anticorpo indotto da farmaci con specificità anti-Jka è raro, ma è stato dimostrato in un caso clinico essere indotto dalla clorpropamide e causare anemia emolitica (10). Tuttavia, l'anticorpo anti-JKa indotto da Bactrim non è mai stato segnalato a nostra conoscenza. In questo caso non sono stati effettuati studi sui farmaci. Inoltre, sebbene sia impossibile stabilire se l'auto-Jka fosse un colpevole dell'emolisi, è certo che il paziente avesse un'anemia emolitica indotta da farmaci. Trattamento del paziente e decorso clinico Bactrim è stato interrottoammissione. La trasfusione di globuli rossi è stata somministrata a causa della gravità dell'emolisi e dell'anemia. È stato utilizzato anche uno steroide perché WAIHA non poteva essere completamente escluso. Le condizioni cliniche della paziente sono gradualmente migliorate ed è stata dimessa dall'ospedale 4 giorni dopo il ricovero. 4 settimane dopo l'inizio dell'emolisi, la sua DAT è diventata negativa, i livelli di CBC, LDH e bilirubina sono tornati tutti al range normale. RIFERIMENTI 1. Howard PL, Reazioni trasfusionali emolitiche ritardate. Ann Clin Lab Sci, 1973 3: 13-16. 2. Chaudhary RK e Das SS. Anemia emolitica autoimmune: dal laboratorio al letto del paziente. Asian J Transfus Sci. 2014; 8 (1): 5-12. 3. Gehrs BC, Friedberg RC. Anemia emolitica autoimmune. Sono J Hematol. 2002; 69: 258-71. 4. Giovannetti G, Pauselli S, Barrella G, et al. Grave anemia emolitica autoimmune calda dovuta all'autoanticorpo anti-Jka associato all'infezione da Parvovirus B19 in un bambino. Trasfusione di sangue. 2013; 11 (4): 634-635. 5. Garratty G. Anemia emolitica immunitaria indotta da farmaci. Ematologia Am Soc Hematol EducProgramma. 2009: 73-9. 6. Packman CH. Le immagini cliniche dell'anemia emolitica autoimmune. Medicina Trasfusionale ed Emoterapia. 2015; 42 (5): 317-324. 7. Stroncek D, Procter JL, Johnson J. Emolisi indotta da farmaci: anemia emolitica cefotetan-dipendente che imita una reazione di trasfusione immunitaria intravascolare acuta. Sono J Hematol. 2000; 64 (1): 67-70. 8. Gupta S, Piefer CL, Fueger JT, Johnson ST, Punzalan RC. Anemia emolitica immunitaria indotta da trimetoprim in un paziente pediatrico oncologico che si presenta come una reazione trasfusionale emolitica acuta. Cancro del sangue pediatrico. 2010; 55 (6): 1201-3. 9. Arndt PA, Garratty G, Wolf CF, Rivera M. Anemia emolitica e insufficienza renale associata ad anticorpi contro trimetoprim e sulfametossazolo. Transfus Med. 2011; 21 (3): 194-8. 10. Sosler SD, Behzad O, Garratty G, Lee CL, Postaway N, Khomo O. Anemia emolitica acuta associata ad un auto-anti-Jka apparente indotto da clorpropamide.