Combatti la resistenza ai diuretici con la giusta dose

Fare la stessa cosa e aspettarsi risultati diversi è uno scenario comune nel trattamento dell'insufficienza cardiaca scompensata acuta, secondo Viviana Navas, MD.

"Molte volte [al] ricovero, non appena vediamo un edema o un sovraccarico di volume, il paziente riceve una o due dosi di diuretici EV. Diuresi intorno a un litro, si sentono meglio la mattina dopo e vengono dimessi, la maggior parte dei il tempo con la stessa dose di diuretico, e tornano in tre o cinque giorni ", ha detto. "Dobbiamo sapere come gestire questi pazienti quando sono in ospedale e con cosa dimetterli in modo che non tornino entro 30 giorni, o per niente".

In una sessione intitolata "Approach to the Swollen Patient" all'Internal Medicine Meeting 2017, il dottor Navas, che è direttore medico per l'insufficienza cardiaca, trapianto cardiaco e supporto circolatorio meccanico nel dipartimento di cardiologia della Cleveland Clinic a Weston, in Florida. , ha affermato che mentre la terapia diuretica è il trattamento di prima linea per la congestione cardiaca, può ridurre la funzione renale.

"Il peggioramento della funzione renale è molto comune nei pazienti con scompenso cardiaco scompensato e di solito è associato a un maggiore utilizzo delle risorse ospedaliere e alla mortalità", ha detto. "Sappiamo che i pazienti che stanno già peggiorando la funzione renale non faranno altrettanto. I pazienti che rispondono ei loro reni rimangono gli stessi, sappiamo che hanno una prognosi migliore".

Il dottor Navas ha osservato che la resistenza ai diuretici è il principale ostacolo da superare nei pazienti con insufficienza cardiaca e che può essere correlata a molti fattori, il più comune dei quali è una dose di diuretico inadeguata. Se una dose di diuretico non funzionava al momento del ricovero in ospedale, non funzionerà in seguito, ha sottolineato.

Il ritardo nell'assorbimento intestinale dei farmaci orali, la diminuzione dell'escrezione diuretica nelle urine e l'aumento del riassorbimento del sodio nei siti del nefrone che non sono sensibili ai diuretici sono altri potenziali fattori legati alla resistenza ai diuretici, ha detto il dottor Navas.

Anche l'assunzione di sodio è una parte cruciale del puzzle, poiché un'assunzione elevata può prevenire la perdita netta di liquidi anche se si ottiene una diuresi adeguata, ha osservato. Tuttavia, ha riconosciuto che limitare l'assunzione di sodio è difficile nei pazienti ricoverati e ancora di più nei pazienti ambulatoriali. "È molto difficile per qualcuno avere 2 grammi di sodio nella propria dieta al giorno, che è quello che di solito raccomando", ha detto.

Il trattamento della resistenza ai diuretici dovrebbe iniziare determinando la singola dose efficace di diuretico, ha raccomandato il Dr. Navas. "Non è la stessa cosa, ad esempio, avere un paziente che sta assumendo 20 mg di furosemide e dire 'OK, aumentiamo solo a 20 due volte al giorno. "Perché è la stessa dose, solo due volte al giorno", ha detto "Devi determinare qual è la singola dose efficace. Se i 20 non funzionano, non provare a 20 due volte al giorno o tre volte al giorno. Basta andare con una dose più alta una volta e vedere cosa succede. "

Il dottor Navas ha sottolineato che solo circa il 50% della furosemide orale viene assorbita negli stati edematosi e ha raccomandato di considerare un passaggio al bumetanide o alla torsemide, che hanno entrambi una migliore biodisponibilità. "Di solito è il mio ordine di fare le cose", ha detto. "Se il paziente è già in furosemide, il mio prossimo farmaco sarebbe il bumetanide e il prossimo farmaco sarebbe la torsemide. Quando il paziente è davvero avanzato e non risponde a nulla, vado direttamente alla torsemide".

I medici dovrebbero anche cambiare i farmaci orali con farmaci EV, quando possibile. "Di solito questo è il punto centrale di avere il paziente in ospedale, perché sai che la perfusione intestinale è diminuita", ha detto il dottor Navas. Inoltre, c'è una ridotta motilità intestinale e l'edema della mucosa può causare un ridotto assorbimento del farmaco, ha osservato.

Non vi è alcuna differenza significativa in termini di efficacia o sicurezza tra iniezioni in bolo o infusione di diuretici EV, ma la dottoressa Navas ha affermato che di solito dà ai pazienti con insufficienza cardiaca avanzata un bolo quando entrano per la prima volta e poi passa a una flebo perché è più facile da gestire. "Di solito uso furosemide, da 5 a 10 mg all'ora, e vedo come rispondono. Lo faccio in questo modo solo perché mi sento come se avessi un maggiore controllo sul diuretico", ha detto. "Alcuni di loro diventeranno iperdiuresi e all'improvviso ne erogano cinque litri in sei ore. [Se ciò accade,] interrompi la flebo. È più facile che dare un bolo enorme".

Ha anche raccomandato ai medici di evitare di dimettere i pazienti immediatamente dopo l'ultima dose di diuretici EV. Invece, ha detto, testare la loro risposta alla dose di farmaci orali che dovrebbe essere prescritta a casa. Senza questo passaggio, ha predetto il dottor Navas, "il paziente tornerà in ospedale entro una o due settimane".

Uno studio a breve termine con agenti inotropi può essere preso in considerazione in un contesto monitorato se il peggioramento della funzione renale di un paziente potrebbe essere correlato principalmente a una bassa gittata cardiaca e alla diminuzione della perfusione renale, ha osservato il dottor Navas. "Questo accade in ospedale quando non vogliamo passare all'ultrafiltrazione e non rispondono realmente alla diuresi", ha detto. Sebbene la dottoressa Navas di solito non dia inotropi senza un catetere Swan-Ganz, ha detto che i medici che conoscono molto bene i loro pazienti possono provare una dose fissa di milrinone o dobutamina in ospedale per un giorno o due. "Inizieranno a morire la maggior parte del tempo", ha detto.

La dopamina è stata tradizionalmente pensata per aiutare a migliorare o preservare la funzione renale aumentando il flusso renale e la gittata cardiaca, ha osservato il dottor Navas. "C'era una cosa che ricordo quando ero un residente e quando ero un collega di cardiologia sugli effetti della dopamina sui reni e su come si può aumentare la diuresi solo dandola", ha detto. Tuttavia, ha sottolineato che un piccolo studio su 60 pazienti non è riuscito a stabilire la sua efficacia clinica e sicurezza.

"Non amo dare la dopamina a meno che il paziente non sia gravemente ipotensivo e non tollera né la dobutamina né il milrinone, solo perché li rende davvero tachicardici e aumenta il rischio di aritmia", ha detto. È più probabile che usi milrinone o dobutamina in pazienti che hanno una produzione molto bassa nello shock cardiogeno. "Basta stare molto attenti con il milrinone nei pazienti con malattia renale cronica", ha sottolineato. "Può diventare tossico."

L'ultrafiltrazione può essere considerata nell'insufficienza cardiaca per i pazienti con scompenso acuto, resistenza ai diuretici e disfunzione renale, ha detto il dottor Navas. L'ultrafiltrazione è stata associata a un tasso significativamente maggiore di perdita di liquidi ma nessuna differenza nella creatinina sia nello studio UNLOAD che in quello RAPID-CHF. Nello studio CARESS-HF, che ha confrontato l'ultrafiltrazione con la terapia farmacologica graduale, entrambi i gruppi hanno avuto una perdita di peso simile, ma l'ultrafiltrazione è stata associata ad un aumento della creatinina e ad un maggior numero di eventi avversi.

Il dottor Navas ha osservato che le prove disponibili non stabiliscono l'ultrafiltrazione come terapia di prima linea per lo scompenso cardiaco acuto scompensato, ma ha aggiunto che le linee guida dell'American Heart Association / American College of Cardiology del 2009 lo considerano ragionevole per i pazienti con congestione refrattaria che non risponde alle cure mediche terapia.