Colica biliare e colecistite – TeachMeSurgery
– Calcoli di colesterolo – composti esclusivamente da colesterolo, dalla produzione di colesterolo in eccesso – Esiste un legame ben noto tra cattiva alimentazione, obesità e calcoli di colesterolo
– Comunemente riscontrato in soggetti con anemia emolitica nota
Figura 1 – Il sistema biliare, che trasporta la bile dalla cistifellea al duodeno
Classicamente i fattori di rischio comuni per i calcoli biliari sono descritti colloquialmente come le "5 F": grasso, femmina, fertile, quaranta e storia familiare.
Figura 2 – Calcoli biliari trovati incidentalmente su un'ecografia in un paziente asintomatico
- FBC e CRP – valutare la presenza di qualsiasi risposta infiammatoria, che sarà aumentata nella colecistite
- LFTs – è probabile che la colica biliare e la colecistite acuta mostrino un aumento dell'ALP (indicante un'occlusione duttale), tuttavia ALT e bilirubina dovrebbero rimanere entro i limiti normali (a meno che una sindrome di Mirizzi, discussa di seguito)
- Amilasi (o lipasi) – per verificare l'eventuale presenza di pancreatite
È necessario eseguire un'analisi delle urine, incluso un test di gravidanza se pertinente, per escludere qualsiasi patologia renale o tubo-ovarica.
- La presenza di calcoli biliari o fanghi (l'inizio della formazione di calcoli biliari)
- Spessore della parete della cistifellea (se a parete spessa, è probabile un'infiammazione)
- Dilatazione del dotto biliare (indica una possibile pietra nei dotti biliari distali)
Se i risultati delle scansioni statunitensi non sono conclusivi, sono disponibili ulteriori opzioni di imaging. L'indagine gold standard * per i calcoli biliari è la colangiopancreatografia a risonanza magnetica (MRCP), che sostituisce ampiamente l'ERCP a fini diagnostici (Fig. 3). L'MRCP può mostrare potenziali difetti nell'albero biliare causati da calcoli biliari, con una sensibilità che si avvicina al 100%.
Figura 4 – Fasi di una colecistectomia laparoscopica
Figura 5 – Sindrome di Mirizzi causata da una pietra depositata nella sacca di Hartmann, comprimendo il dotto epatico comune
Figura 6 – Illustrazione che mostra un empiema della colecisti
- Sindrome di Bouveret: una pietra colpisce il duodeno prossimale, causando un'ostruzione dello sbocco gastrico
- Calcoli biliari Ileo *: un calcolo colpisce l'ileo terminale (la parte più stretta dell'intestino tenue), causando un'ostruzione dell'intestino tenue
* Il termine ileo è fuorviante, poiché in realtà è un'ostruzione intestinale
Figura 7 – Fistola colecistoduodenale, con conseguente ingresso di calcoli biliari nell'intestino tenue
- I calcoli biliari sono una condizione molto comune, sintomatica o asintomatica
- I fattori di rischio includono dieta ricca di grassi, sesso femminile, malassorbimento e uso di contraccettivi orali
- La maggior parte dei casi può essere diagnosticata mediante ecografia addominale
- Il trattamento definitivo per la semplice malattia di calcoli biliari è tramite colecistectomia laparoscopica
Prova di nuovo a segnare il 100%. Usa le informazioni in questo articolo per aiutarti con le risposte.
Colecistectomia precoce e ritardata per colecistite acuta, le 72 ore sono ancora la regola?: Uno studio randomizzato
Roulin D et al., Annals of Surgery
introduzione
La malattia dei calcoli biliari è una condizione comune, che colpisce circa il 10-14% nelle popolazioni occidentali. La maggior parte delle persone con calcoli biliari rimarrà asintomatica, tuttavia in media l'1-4% degli individui svilupperà sintomi secondari ai propri calcoli biliari.
I calcoli biliari possono causare una serie di malattie, dalla colica biliare alla pancreatite acuta, a seconda della regione del sistema biliare coinvolta. Questo articolo si concentrerà sulla presentazione e la gestione della colica biliare e della colecistite acuta.
Fisiopatologia
La bile è formata da colesterolo, fosfolipidi e pigmenti biliari (prodotti del metabolismo dell'emoglobina). Viene immagazzinato nella cistifellea, prima di passare nel duodeno dopo la stimolazione della cistifellea.
I calcoli biliari si formano a causa della sovrasaturazione della bile. Esistono tre tipi principali di calcoli biliari:
Calcoli di colesterolo – composti esclusivamente da colesterolo, dalla produzione di colesterolo in eccesso – Esiste un legame ben noto tra cattiva alimentazione, obesità e calcoli di colesterolo
– Comunemente riscontrato in soggetti con anemia emolitica nota
Figura 1 – Il sistema biliare, che trasporta la bile dalla cistifellea al duodeno [/ caption]
Fattori di rischio
Classicamente i fattori di rischio comuni per i calcoli biliari sono descritti colloquialmente come le "5 F": grasso, femmina, fertile, quaranta e storia familiare.
Altri fattori di rischio riconosciuti includono gravidanza e contraccettivi orali *, anemia emolitica (specificamente per i calcoli pigmentati) e malassorbimento (come precedente resezione ileale o morbo di Crohn).
* Gli estrogeni provocano la secrezione di più colesterolo nella bile
Caratteristiche cliniche
Gli studi hanno dimostrato per coloro che sono sintomatici, oltre il 50% si presenterà come colica biliare e il 35% come colecistite acuta.
Figura 2 – Calcoli biliari trovati accidentalmente su un'ecografia in un paziente asintomatico [/ caption]
La colica biliare si verifica quando il collo della cistifellea viene colpito da un calcoli biliari. Non c'è risposta infiammatoria, tuttavia la contrazione della cistifellea contro il collo occluso provocherà dolore.
Il dolore è tipicamente improvviso, sordo e di natura colica. È spesso focalizzato nel quadrante superiore destro sebbene possa irradiarsi all'epigastrio e / o alla schiena. Il dolore può essere accelerato dal consumo di cibi grassi * e il paziente spesso lamenta nausea / vomito. In generale, una volta iniziato il sollievo dal dolore, i sintomi spesso si risolvono rapidamente.
* Gli acidi grassi stimolano le cellule endocrine del duodeno a rilasciare la colecistochinina (CCK), che a sua volta stimola la contrazione della cistifellea.
I pazienti con colecistite acuta riferiranno un dolore costante alla RUQ o all'epigastrio, associato a segni di infiammazione, come febbre o letargia.
I pazienti con colecistite acuta saranno dolenti nel RUQ e potrebbero mostrare un segno di Murphy positivo. Assicurati di controllare eventuali protezioni (potrebbe suggerire una perforazione della cistifellea) e le caratteristiche della sepsi.
Segno di Murphy
Mentre applichi pressione nella RUQ, chiedi al paziente di ispirare. Il segno di Murphy è positivo quando c'è una battuta d'arresto nell'ispirazione a causa del dolore, indicando una cistifellea infiammata. Ciò può essere ottenuto in modo più accurato con un'ecografia, ovvero il segno ecografico di Murphy.
[end-clinic]
Diagnosi differenziale
Esistono un'ampia varietà di patologie che possono presentarsi con il dolore RUQ. Tuttavia, le differenze da considerare includono malattia da reflusso gastroesofageo, ulcera peptica, pancreatite acuta o malattia infiammatoria intestinale.
Indagini
Test di laboratorio
Alcuni esami del sangue possono aiutare nella valutazione iniziale dei casi sospetti:
FBC e CRP – valutare la presenza di qualsiasi risposta infiammatoria, che sarà aumentata nelle colecistite LFTs – è probabile che la colica biliare e la colecistite acuta mostrino un aumento dell'ALP (indicante l'occlusione duttale), tuttavia ALT e bilirubina dovrebbero rimanere entro i limiti normali (a meno che a Sindrome di Mirizzi, discussa di seguito) Amilasi (o lipasi) – per verificare l'eventuale presenza di pancreatite
È necessario eseguire un'analisi delle urine, incluso un test di gravidanza se pertinente, per escludere qualsiasi patologia renale o tubo-ovarica.
Imaging
Un'ecografia trans-addominale (Fig. 2) è una delle modalità più sensibili per visualizzare la malattia dei calcoli biliari ed è tipicamente utilizzata in prima linea per indagare la sospetta patologia dei calcoli biliari.
Tre aree specifiche sono spesso visualizzate negli Stati Uniti:
– La presenza di calcoli biliari o fango (l'inizio della formazione di calcoli biliari) Spessore della parete della cistifellea (se ha pareti spesse, è probabile un'infiammazione) Dilatazione del dotto biliare (indica una possibile pietra nei dotti biliari distali)
Se i risultati delle scansioni statunitensi non sono conclusivi, sono disponibili ulteriori opzioni di imaging. L'indagine gold standard * per i calcoli biliari è la colangiopancreatografia a risonanza magnetica (MRCP), che sostituisce ampiamente l'ERCP a fini diagnostici (Fig. 3). L'MRCP può mostrare potenziali difetti nell'albero biliare causati da calcoli biliari, con una sensibilità che si avvicina al 100%. [/didascalia]
* Qualsiasi paziente con sintomi indicativi di calcoli biliari con US (o TC) inconcludenti deve essere sottoposto a MRCP
Gestione
Colica biliare
Ai pazienti con colica biliare dovrebbe essere prescritta l'analgesia (paracetamolo regolare +/- FANS +/- analgesia da oppiacei).
Il paziente deve essere informato sui fattori dello stile di vita che possono aiutare a controllare i sintomi (e aiutare con futuri interventi chirurgici), come una dieta a basso contenuto di grassi, perdita di peso e aumento dell'esercizio.
Dopo la prima presentazione di colica biliare, c'è un'alta probabilità di recidiva dei sintomi o lo sviluppo di complicanze dei calcoli biliari, pertanto è giustificata una colecistectomia laparoscopica elettiva * (Fig.4) e dovrebbe essere offerta entro 6 settimane dalla prima presentazione.
* La via laparoscopica è preferita per la colecistectomia ma non è sempre possibile
Figura 4 – Fasi di una colecistectomia laparoscopica [/ caption]
Colecistite acuta
I pazienti con colecistite acuta devono iniziare con appropriati antibiotici per via endovenosa (come co-amoxiclav +/- metronidazolo). Devono essere prescritti anche analgesia e antiemetici concomitanti.
Una colecistectomia laparoscopica è indicata entro 1 settimana dalla presentazione, secondo le indicazioni del NICE, tuttavia questo dovrebbe essere idealmente eseguita entro 72 ore dalla presentazione per una procedura probabilmente più semplice *.
Per coloro che non sono idonei alla chirurgia e non rispondono agli antibiotici, può essere eseguita una colecistostomia percutanea per drenare l'infezione (sebbene, poiché i calcoli biliari rimangono in situ, il rischio di recidiva della malattia rimane).
* Una revisione Cochrane ha già dimostrato che le colecistectomie precedenti sono sicure e riducono la degenza ospedaliera complessiva
Qualsiasi paziente riammesso con dolore RUQ post-colecistectomia, è importante escludere una pietra di CBD trattenuta dopo l'intervento. La scansione ecografica dell'addome può essere utile, ma se ciò non è degno di nota, sono necessarie ulteriori indagini tramite imaging MRCP.
Sindrome di Mirizzi
Una pietra situata nella sacca di Hartmanns (una sacca esterna della parete della cistifellea alla giunzione con il dotto cistico) o nel condotto cistico stesso può causare compressione sul dotto epatico comune adiacente.
Ciò si traduce in un ittero ostruttivo, anche senza la presenza di calcoli all'interno del lume dei dotti biliari comuni o epatici. La diagnosi è confermata da MRCP e la gestione è solitamente con colecistectomia laparoscopica.
Figura 5 – Sindrome di Mirizzi causata da una pietra alloggiata nella sacca di Hartmann, comprimendo il dotto epatico comune [/ caption]
Empiema della cistifellea
Un empiema della colecisti si verifica quando la cistifellea si riempie di pus (Fig.6). I pazienti si ammaleranno, spesso saranno settici, presentandosi con un quadro clinico simile alla colecistite acuta. Sono associati a morbilità e mortalità significative.
La condizione viene diagnosticata tramite scansione US o TC. Il trattamento avviene tramite colecistectomia laparoscopica * (può richiedere un drenaggio intraoperatorio se la cistifellea è tesa) o colecistostomia percutanea (se non adatta alla chirurgia).
* C'è un tasso di conversione più alto alla colecistectomia a cielo aperto con emipema rispetto alla colecistite acuta non complicata
Figura 6 – Illustrazione che mostra un empiema della cistifellea [/ caption]
Colecistite cronica
I pazienti con colecistite cronica avranno tipicamente una storia di colecistite ricorrente o non trattata, che ha portato a un'infiammazione persistente della parete della colecisti. I pazienti presentano RUQ in corso o dolore epigastrico con nausea e vomito associati.
Può essere diagnosticato tipicamente mediante imaging TC (o spesso notato su istologia post-colecistectomia). La gestione nei casi non complicati avviene tramite colecistectomia elettiva. Le sue principali complicanze sono il carcinoma della colecisti e la fistola biliare-enterica.
Sindrome di Bouveret e calcoli biliari ileo
L'infiammazione della cistifellea (tipicamente se ricorrente) può causare la formazione di una fistola tra la parete della colecisti e l'intestino tenue (Fig.7), denominata fistola colecistoduodenale, che consente ai calcoli biliari di passare direttamente nell'intestino tenue (tipicamente al duodeno)
Di conseguenza, può verificarsi un'ostruzione intestinale:
Sindrome di Bouveret – un calcolo colpisce il duodeno prossimale, provocando un'ostruzione dello sbocco gastrico Calcoli biliari Ileo * – un calcolo colpisce l'ileo terminale (la parte più stretta dell'intestino tenue), causando un'ostruzione dell'intestino tenue
* Il termine ileo è fuorviante, poiché in realtà è un'ostruzione intestinale
Figura 7 – Fistola colecistoduodenale, con conseguente ingresso di calcoli biliari nell'intestino tenue [/ caption]
[start-clinic]
Punti chiave
- I calcoli biliari sono una condizione molto comune, sintomatica o asintomatica
- I fattori di rischio includono dieta ricca di grassi, sesso femminile, malassorbimento e uso di contraccettivi orali
- La maggior parte dei casi può essere diagnosticata mediante ecografia addominale
- Il trattamento definitivo per la semplice malattia di calcoli biliari è tramite colecistectomia laparoscopica
[end-clinic]
