Cellulite, erisipela e fascite necrotizzante

La cellulite è una comune infezione batterica del tessuto dermico e sottocutaneo. L'erisipela è meglio considerata come una forma più superficiale di cellulite. Cellulite / erisipela di solito seguono una frattura nella pelle, sebbene un portale di ingresso possa non essere ovvio. Se trattata tempestivamente, l'infezione è generalmente limitata alla zona interessata, tuttavia, episodi più gravi possono portare a setticemia.

La fascite necrotizzante (NF) è un'infezione rara ma rapidamente progressiva e pericolosa per la vita del derma profondo, del tessuto adiposo e della fascia sottocutanea.

Questo capitolo è strutturato come segue:

Eziologia Storia Risultati clinici Immagini Indagini Gestione

Eziologia

Cellulite / erisipela

• L'infezione da streptococco, in particolare il gruppo A (Streptococcus pyogenes), è la causa più comune di cellulite ed erisipela
• Lo Staphylococcus aureus può occasionalmente causare cellulite
• Altre infezioni sono raramente associate, tranne in alcuni gruppi, ad es. Pazienti immunocompromessi (una gamma di organismi), la cellulite facciale unilaterale infantile può essere dovuta all'influenza di Haemophilus di tipo b (anche se lo è meno ora dall'introduzione della vaccinazione Hib) e alla cellulite orbitale ( a differenza della più comune cellulite periorbitale) è spesso causata da polmonite da streptococco o da uno degli altri patogeni del seno

Fattori di rischio per cellulite / erisipela

• Condizioni della pelle della parte inferiore delle gambe come eczema gravitazionale, ulcere alle gambe, linfedema, tinea, traumi
• Precedenti episodi di cellulite
• Obesità
• Pazienti immunocompromessi
• Malattia cronica come diabete mellito, fegato cronico o malattia renale
• Gravidanza

• I casi più diffusi di fascite necrotizzante sono causati principalmente da streptococchi di gruppo A, e talvolta da stafilococco aureo e altri organismi. Anche se si pensa che il portale d'ingresso sia una ferita aperta, tale scoperta potrebbe non essere evidente
• Altre forme di infezioni sottocutanee necrotizzanti includono la cellulite da clostridi (cancrena) e quelle derivanti da più organismi, uno dei quali è solitamente un anaerobio. Le infezioni da clostridi di solito seguono lesioni o interventi chirurgici significativi e provocano gas sotto la pelle, che clinicamente viene percepito come crepitio

• Qualsiasi età può essere influenzata
• Il dolore è una caratteristica comune: nella fascite necrotizzante, il dolore è grave e spesso fuori contesto rispetto ai risultati clinici
• Caratteristiche sistemiche – a seconda della gravità possono includere malessere, febbre e vomito

Risultati clinici

Cellulite ed erisipela

• Distribuzione – Sebbene qualsiasi sito possa essere interessato, le gambe seguite dal viso sono i siti più comuni
• Il coinvolgimento facciale tende ad essere più superficiale, cioè l'erisipela
• L'eruzione cutanea è normalmente unilaterale, tranne sul viso dove è occasionalmente bilaterale

• Eritema: il bordo è più ben delimitato nell'erisipela che nella cellulite
• L'edema è comune
• Caldo e tenero al tatto
• La presenza di emorragia, bolle o linfangite suggerisce un'infezione da streptococco rispetto all'infezione da stafilococco
• La cellulite grave può portare a ulcerazioni e danni ai tessuti più profondi

• La linfangite si presenta con una linea rossa originata dalla cellulite e diffusa prossimalmente ai linfonodi lungo i vasi linfatici
• Infezione profonda, ad esempio fascite e miosite
• Setticemia, che a volte può essere fatale
• Nefrite

• La diagnosi precoce di NF è vitale in termini di riduzione della morbilità e della mortalità
• La NF dovrebbe essere sospettata nei seguenti scenari: – Se il livello di dolore e sensibilità, o disturbo sistemico, è sproporzionato rispetto ai segni fisici
• Aree bruno-violacee con eritema
• Crepitio
• In un breve periodo di tempo si sviluppano vesciche, l'area interessata diventa necrotica e il paziente è molto tossico

– Trombosi venosa profonda

• Eczema gravitazionale: a molti pazienti con eczema gravitazionale viene diagnosticata erroneamente una cellulite bilaterale, che è estremamente rara, e vengono somministrati in modo inappropriato antibiotici sistemici per diversi mesi
• I pazienti con eczema gravitazionale avranno prurito, eritema non dolente e talvolta aree di scolorimento marrone
• L'eczema gravitazionale può essere infettato, che a volte evolve in una cellulite secondaria
• Fare riferimento al capitolo sull'eczema gravitazionale

• Può presentarsi in modo acuto come aree della pelle eritematose, dolenti e dolenti, a volte con vesciche
• Fare riferimento al capitolo sulla dermatite allergica da contatto

• Provoca più noduli teneri e placche
• Lo stadio acuto della lipodermatosclerosi causa un eritema dolente della parte inferiore delle gambe. Tuttavia, rispetto alla cellulite, la lipodermatosclerosi è solitamente bilaterale ei pazienti sono afebbrili
• Fare riferimento al capitolo sulla pannicolite

• È raro
• Clinicamente la condizione si presenta con placche eritematose grandi e indurite e meno comunemente noduli, che evolvono nell'arco di diverse settimane
• La maggior parte dei pazienti ha un'eosinofilia nel sangue
• Fare riferimento al capitolo sulla cellulite eosinofila

• È anche raro
• Le manifestazioni cutanee della fascite eosinofila si evolvono con il progredire della condizione. Lo stadio infiammatorio acuto è costituito da dolore, gonfiore e tenerezza degli arti distali. Questi reperti vengono successivamente sostituiti dall'indurimento e, infine, dalla fibrosi con limitazione del movimento delle mani e dei piedi. La pelle colpita è tesa e ben aderente al tessuto sottostante con fossette e un aspetto peau d'orange
• La condizione ha una distribuzione simmetrica
• C'è un'eosinofilia nel sangue nel 70% dei casi
• Fare riferimento al capitolo sulla fascite eosinofila

immagini

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Figura 1

Contrassegnare l'entità della cellulite è un buon modo per sapere come sta rispondendo al trattamento

Figura 2

Figura: 3

Figura: 4

Cellulite associata a linfedema

Figura: 5

Eczema gravitazionale, cellulite non "cronica"

Il paziente è afebbrile ed entrambe le gambe sono colpite (la cellulite è quasi sempre unilaterale)

Figura: 6

Cellulite del piede

Figura: 7

Cellulite in un piede diabetico

Figura 8

Cellulite della mano

Figura: 9

Cellulite – iatrogena

Figura: 10

Cellulite

Figura: 11

Erisipela

Copiato per gentile concessione di Dermatoweb

Figura: 12

Cellulite orbitale: questi pazienti necessitano di un ricovero urgente

Figura: 13

Figura: 14

Linfangite

Figura: 15

Fascite necrotizzante precoce

Eritema e scolorimento violaceo scuro

Figura: 16

Figura: 17

Figura: 18

Fascite necrotizzante

Figura: 19

TVP

Figura: 20

Contatti dermatite allergica a una crema steroide / antibiotica combinata usata per trattare l'eczema gravitazionale

Figura: 21

Pannicolite

Figura: 22

Pannicolite sclerosante (fase acuta della lipodermatosclerosi)

Tenero ma bilaterale e afebbrile

Figura: 23

Figura: 24

Figura: 25

Cellulite eosinofila

Figura: 26

Fascite eosinofila

• Devono essere prelevati tamponi cutanei e, se presenti, da aree aperte / aree di essudato, sebbene in molti casi i risultati siano negativi
• Se si formano bolle o ascessi, la coltura del fluido dall'interno di queste lesioni produce un organismo in oltre il 90% dei casi
• Le emocolture saranno necessarie per i pazienti ricoverati

Pazienti che necessitano di ricovero

• Fascite necrotizzante – Avere una bassa soglia per l'ammissione di pazienti con possibile fascite necrotizzante, che dovrebbe essere sospettata in una fase precoce se il livello di dolore e sensibilità, o disturbi sistemici, è sproporzionato rispetto ai segni fisici
• I pazienti richiedono un intervento chirurgico urgente per rimuovere il tessuto interessato e antibiotici ad alte dosi
• Se diagnosticata e trattata precocemente, la maggior parte dei pazienti sopravvive con cicatrici minime. Tuttavia, se c'è una significativa perdita di tessuto, sarà necessario un successivo innesto cutaneo e in alcuni pazienti è necessaria l'amputazione degli arti. Fino al 25% dei pazienti morirà a causa della malattia

• Associato a marcati disturbi sistemici, ad esempio febbre, vomito, tachicardia, ipotensione
• Diffondere la cellulite che non risponde ai farmaci orali
• Linfangite
• Avere una soglia più bassa per l'ammissione di quelli più a rischio, ad esempio neonati e bambini molto piccoli, molto anziani, pazienti immunocompromessi e quelli con comorbidità significative

Gestione della cellulite (ed erisipela) non complicata

Trattamento iniziale della cellulite

• Antibiotici – Trattamento di prima linea – Flucloxacillina 500 mg QDS per 7-10 giorni (regolare le dosi di conseguenza nei bambini), che è battericida su streptococchi e stafilococchi
• Per l'allergia alla penicillina usare claritromicina 500 mg BD (aggiustare le dosi di conseguenza nei bambini)
• Per i pazienti in terapia con statine che sono allergici alla penicillina, la claritromicina può essere utilizzata se la statina viene sospesa durante il trattamento. In alternativa, utilizzare 200 mg di doxiciclina presi per il primo giorno e poi 100 mg al giorno per 7-10 giorni
• Cellulite facciale: considera il co-amoxiclav se i patogeni del seno sono una possibile causa
• Potrebbe anche valere la pena fare riferimento alle linee guida locali sugli antibiotici

Post-trattamento della cellulite

• Identificare e gestire eventuali fattori causali / di rischio, che possono includere: – Trattamento delle condizioni della pelle della parte inferiore della gamba come eczema gravitazionale, ulcere alle gambe ed edema
• Se è presente tinea, trattare di conseguenza e quindi considerare un trattamento profilattico con crema terbinafina una o due volte alla settimana sulla superficie plantare dei piedi e tra le dita dei piedi
• Controllo del peso
• Adeguato controllo glicemico se diabetico

Trattamento della cellulite ricorrente

• La profilassi antibiotica dovrebbe essere offerta ai pazienti che hanno due o più attacchi di cellulite all'anno
• La penicillina V 250 mg BD (1 g se il peso è> 75 kg) dovrebbe essere la prima scelta. La dose può essere ridotta a 250 mg OD dopo un anno di profilassi riuscita. Per gli allergici alla penicillina, si raccomanda claritromicina 250 mg al giorno (OPPURE eritromicina 250 mg BD).