Caso di meliodosi segnalato in un adulto sano immunocompetente in Sri Lanka

Il dottor Manoji MK Pathirage e colleghi del Dipartimento di Medicina, Facoltà di Medicina, Università di Peradeniya, Sri Lanka, hanno segnalato un raro caso di meliodosi in Sri Lanka ancora in remissione dopo un intervallo di 13 anni. Il caso è stato riportato nei rapporti del Journal of Medical Case.

La melioidosi è un'infezione potenzialmente fatale causata da un bacillo gram-negativo, aerobico, non sporigeno, mobile, Burkholderia pseudomallei, che si trova nel suolo e nell'acqua. Fu descritto per la prima volta nel 1912 da un patologo, il capitano Alfred Whitmore, e dal suo assistente, CS Krishnaswami.

Nel febbraio 2006, una donna singalese di 58 anni precedentemente sana si è presentata al nostro ospedale con una storia di febbre intermittente, mal di testa, perdita di appetito, perdita di peso, tosse secca e artralgia della durata di 5 settimane. Non aveva precedenti condizioni mediche o alcuna storia familiare di disturbi cronici o malattie simili. Era una casalinga che si dedicava spesso al giardinaggio e non aveva precedenti di visite nelle aree forestali o di lavoro nelle risaie. Non era alcolizzata ed era una non fumatrice.

All'inizio era stata ricoverata in ospedale, era stata sottoposta a indagini e aveva ricevuto antibiotici ad ampio spettro. A causa della natura della malattia prolungata con febbre, e poiché aveva una velocità di eritrosedimentazione (VES) superiore a 100 mm / he un aumento della proteina C-reattiva (PCR), era stato somministrato un ciclo di antibiotici antitubercolari nell'arco di 2 settimane senza conferma della diagnosi di tubercolosi. Durante l'assunzione di farmaci antitubercolari, invece del miglioramento clinico, ha mostrato un ulteriore deterioramento della sua malattia e sviluppato nuovi problemi, tra cui la comparsa di un nodulo tenero sull'area temporale destra nel corso di 1 settimana e un altro nodulo simile sull'aspetto anteriore del sinistro. coscia della durata di 5 giorni. A questo punto, ha lasciato il primo ospedale per sua volontà e si è assicurata l'ammissione al Teaching Hospital Peradeniya (THP).

Al momento del ricovero in THP, sembrava molto malata e debole ed era febbrile e tachipnea. Aveva un nodulo tenero simile a un ascesso nell'area temporale destra. Inoltre, aveva noduli simili sull'aspetto anteriore della coscia sinistra. Aveva un ginocchio infiammato e gonfio e articolazioni del polso con una tenera eruzione cutanea eritematosa su entrambi gli stinchi che assomigliava a un eritema nodoso. La sua frequenza cardiaca era di 110 battiti / min con una pressione sanguigna di 100/65 mmHg. I risultati del suo sistema respiratorio e degli esami addominali erano clinicamente normali. Era cosciente, razionale e non aveva rigidità del collo, con un risultato di esame neurologico clinicamente normale.

In questo frangente sono stati prelevati campioni di sangue per indagini di base e cultura. Gli agoaspirati diagnostici dai noduli cistici e dai versamenti dell'articolazione del ginocchio erano purulenti e sono stati inviati per indagini batteriologiche. I campioni di sangue per le colture sono stati prelevati in condizioni asettiche. Tre emocolture separate sono state prelevate a intervalli di 30 minuti e aspirate in flaconi per emocolture standard. Anche gli aspirati dell'articolazione del ginocchio e del nodulo cutaneo sono stati aspirati in flaconi di coltura separati in condizioni asettiche. Tutti i campioni sono stati trasportati al laboratorio di microbiologia, che si trova all'interno dei locali dell'ospedale, e le colture sono state eseguite da un consulente microbiologo. In attesa delle indagini, il paziente è stato trattato con co-amoxiclav per via endovenosa (IV) (amoxicillina miscelata con acido clavulanico).

Al quinto giorno del ricovero, la paziente è diventata sonnolenta e ha sviluppato convulsioni focali che hanno coinvolto gli arti superiori e inferiori destro e sono durate circa 2 minuti. È diventata sonnolenta con un punteggio Glasgow Coma Scale (GCS) di 12/15. Muoveva tutti gli arti ei suoi riflessi tendinei profondi erano normali, ma aveva una risposta plantare ascendente. Non aveva rigidità del collo, segno di Kernig positivo o segni neurologici focali. Aveva una tachicardia persistente con pressione sanguigna bassa di 90/50 mmHg. La sua frequenza respiratoria era di 30 respiri / min e aveva crepitii bibasali. Aveva versamenti bilaterali alle articolazioni del ginocchio e le articolazioni del ginocchio erano gonfie, calde, eritematose e dolenti. È stata fatta una diagnosi provvisoria di ascessi cerebrali e il paziente è stato trasferito nell'unità di terapia intensiva.

La tomografia computerizzata del cervello urgente con contrasto ha mostrato una massa cistica ben definita nella regione temporale destra al di fuori della volta cranica e cambiamenti potenziati con contrasto nella materia cerebrale adiacente. Inoltre, un elettroencefalogramma a 12 derivazioni (EEG) ha mostrato una focalizzazione dell'onda theta sull'area temporale destra con scariche epilettiformi intermittenti compatibili con danni strutturali al cervello. I risultati del suo esame ecografico dell'addome e di un ecocardiogramma erano normali. La sua conta dei globuli bianchi era 3,3 × 109 / L con neutrofili dell'83% e linfociti del 12%. La sua VES era di 120 mm / prima ora e il suo livello di PCR era di 192 mg / L. La sua radiografia del torace ha mostrato più aree cistiche periferiche e mal definite in entrambi i campi polmonari, più nelle basi polmonari, indicative di più ascessi polmonari. A quel punto, l'emocoltura, l'aspirato dell'articolazione del ginocchio e gli aspirati del nodulo cutaneo aumentavano di B. pseudomallei, il che è stato confermato dai microbiologi locali con l'aiuto di laboratori di riferimento internazionali [5]. Pertanto, è stata confermata una diagnosi di melioidosi e il trattamento è iniziato.

Dopo la diagnosi confermata, il suo regime antibiotico è stato modificato e iniziato con meropenem EV 1 g 8 ore per 8 giorni e successivamente cambiato con imipenem EV 500 mg 6 ore ogni 6 ore, in base al pattern di sensibilità agli antibiotici dell'isolato batterico. Altri due antibiotici sono stati aggiunti al regime contemporaneamente: ciprofloxacina IV 400 mg ogni 12 ore e ceftazidima EV 2 g ogni 6 ore. La paziente ha mostrato un miglioramento graduale delle sue condizioni generali e la sua febbre è diminuita in pochi giorni. Tuttavia, tutti e tre gli antibiotici sono stati continuati per 30 giorni e passati a un ciclo antibiotico orale comprendente cotrimoxazolo 1920 mg due volte al giorno più doxiciclina 100 mg due volte al giorno per altre 20 settimane. Le sue crisi sono state controllate con sodio valproato 200 mg tre volte al giorno. Nel follow-up, la radiografia del torace della paziente, la VES (50 mm / h), la PCR (0,7 mg / dl) e i profili del fegato e dei reni hanno mostrato un miglioramento graduale ei risultati del suo screening retrovirale sono stati negativi. I suoi livelli di zucchero nel sangue e di emoglobina A1c erano entro i limiti normali. Il risultato della ripetizione dell'elettroencefalogramma in 3 mesi era normale e il valproato di sodio del paziente è stato gradualmente ridotto. Dopo 6 mesi di trattamento antibiotico, la sua VES era di 12 mm / prima ora; la sua PCR era <6 mg / L; e tutti i suoi altri parametri biochimici erano normali. Quindi, le è stato consigliato di tornare al nostro ospedale per lo screening annuale per verificare la recidiva della malattia, compresa la misurazione della VES e della PCR. Non ha avuto recidive della sua malattia negli ultimi 13 anni e sta bene.

Successivamente, è stato chiesto come ha contratto l'infezione. È stata in grado di ricordare il contatto con il suolo pochi giorni prima di sviluppare la sua malattia. Il sentiero che conduceva a casa sua aveva uno scarico laterale pieno di fango e terra. Ha scoperto che un operaio aveva scavato lo scarico e ammucchiato fango e terra sul marciapiede. La paziente ha smontato a piedi nudi il terreno ammucchiato e ha reso accessibile il marciapiede.