Caricamento del sale nell'ADHF – Davvero?

La premessa della gestione dell'insufficienza cardiaca scompensata acuta (ADHF) è stata quella di aumentare la natriuresi, principalmente diminuendo il riassorbimento di sodio nel nefrone. Il carico di sale dei pazienti con ADHF attraverso la soluzione salina ipertonica è sia controintuitivo che una fonte di legittima ansia per molti medici. Tuttavia, un nuovo studio riaccende l'idea di promuovere la natriuresi attraverso l'aumento del flusso plasmatico renale mediante "caricamento" di sale.

Soluzione salina ipertonica: aiuto o danno?

Come può essere terapeutico promuovere proprio ciò che stiamo cercando di trattare (sovraccarico di volume sintomatico)? I ricercatori della Yale University che hanno utilizzato la soluzione salina ipertonica sotto stretta osservazione riportano i risultati di 40 pazienti con ADHF resistente ai diuretici, definito come uno stato scompensato nonostante una dose giornaliera mediana di furosemide di 400 mg. A questi pazienti sono state somministrate da due a sette "dosi" di infusione salina al 3%, somministrate in 30 minuti e continuate a discrezione del medico. Sia la produzione di urina che il peso giornaliero sono stati misurati 3 giorni prima dell'inizio della soluzione salina ipertonica (quando i pazienti hanno ricevuto solo diuretici ad alte dosi) e 3 giorni dopo. Poiché l'infusione di soluzione salina ipertonica provoca in qualche modo ansia, il medico curante ha monitorato sia l'uso supplementare di ossigeno che i livelli di frazione di ossigeno inspirato (FIO2) prima e dopo l'inizio.

Questo studio retrospettivo ha mostrato una maggiore riduzione del peso giornaliero e una maggiore produzione di urina con soluzione salina ipertonica. La maggior parte dei pazienti nella revisione della cartella non ha avuto eventi avversi quando è stata somministrata soluzione salina ipertonica; non è stato registrato alcun aumento nel numero di pazienti che necessitavano di ossigeno supplementare (43% pre e post-salina) e la FIO2 è rimasta costante durante il periodo di infusione salina.

Scarica il pdf

Inizialmente sono rimasto impressionato da questi risultati, fino a quando non ho scavato un po 'più a fondo e sono rimasto perplesso dall'elevato numero di pazienti che ricevevano supporto inotropo (64%). Se l'effetto terapeutico della soluzione salina ipertonica nell'ADHF è quello di aumentare il flusso sanguigno renale e quindi aumentare l'escrezione di sodio, perché un risultato simile non dovrebbe essere visto con il solo supporto inotropo? La soluzione salina ipertonica influenza la natriuresi mediante un meccanismo diverso dall'alterazione del solo flusso sanguigno renale? La maggiore perdita di peso è dovuta a una maggiore escrezione di sale o acqua libera? I valori degli elettroliti urinari non sono stati riportati, rendendo difficile accertare la "qualità" dell'urina. Con queste limitazioni, non sarei sorpreso se la maggior parte dei lettori spostasse la soluzione salina ipertonica sul retro della linea di trattamento per l'ADHF. Uno studio randomizzato con soluzione salina ipertonica nell'ADHF, tuttavia, potrebbe cambiare la situazione.

Studiato prima

Come accade, due decenni fa, i ricercatori in Italia hanno assegnato in modo casuale 60 pazienti con ADHF per continuare il diuretico dell'ansa ad alte dosi da solo o in combinazione con soluzione salina ipertonica. I pazienti avevano insufficienza cardiaca di classe IV della New York Heart Association (NYHA) ed erano refrattari ai diuretici ad alte dosi. Quelli nel braccio con soluzione salina ipertonica sono stati dosati in base al loro grado di iponatriemia: più grave è l'iponatriemia, maggiore è la salinità infusa. La soluzione salina ipertonica è stata somministrata due volte al giorno fino al raggiungimento della classe NYHA IIb e del peso corporeo ideale, dopodiché la terapia è stata convertita in furosemide orale in tutti i pazienti. Nessuno dei pazienti è stato mantenuto con un agente inotropo.

I pazienti con ADHF che hanno ricevuto soluzione salina ipertonica hanno perso più peso, prodotto più urina ed escreto più sodio rispetto a quelli trattati solo con diuretici ad alte dosi. E hanno trascorso meno giorni in ospedale. Nonostante sia piccolo, questo studio randomizzato suggerisce che la soluzione salina ipertonica senza supporto inotropo è sicura e può migliorare l'ADHF resistente ai diuretici. Allora perché non lo usiamo?

Una percezione errata comune è che l'infusione della vena periferica sia una controindicazione assoluta o che la somministrazione possa essere effettuata solo in un'unità di terapia intensiva. Non commettere errori, l'infusione indiscriminata e non monitorata di soluzione salina ipertonica è pericolosa e sconsiderata, ma ciò non significa che possiamo ignorare il suo potenziale beneficio nel trattamento di pazienti con ADHF. Abbiamo bisogno di più studi randomizzati, come quello condotto in Italia due decenni fa, per sentirci più a nostro agio nell'uso della soluzione salina ipertonica nei pazienti con ADHF.

Hai esperienza con la soluzione salina ipertonica in pazienti con ADHF? Condividi le tue opinioni nei commenti qui sotto.