Agenti diuretici – Il consulente cardiologico

I diuretici sono efficaci nell'alleviare i sintomi e l'edema nell'insufficienza cardiaca (SC) e quindi sono attualmente considerati il ​​trattamento di prima linea per lo scompenso cardiaco. Le quattro classi principali di diuretici sono: diuretici dell'ansa, diuretici tiazidici, diuretici risparmiatori di potassio e inibitori dell'anidrasi carbonica.

I diuretici dell'ansa sono i diuretici più utilizzati sia per la terapia ambulatoriale dei pazienti con scompenso cardiaco cronico sia per i pazienti ospedalizzati per scompenso cardiaco acuto, seguiti dai diuretici tiazidici. I diuretici risparmiatori di potassio sono usati meno spesso ad eccezione degli antagonisti dell'aldosterone, che sono usati per le loro azioni antagoniste dei recettori dei mineralcorticoidi piuttosto che come diuretici. Gli inibitori dell'anidrasi carbonica sono usati raramente in HF.

In modo acuto, i diuretici agiscono sui tubuli renali per aumentare l'escrezione urinaria di sodio portando a una riduzione della pressione venosa centrale, della congestione polmonare e dell'edema periferico, con associato sollievo sintomatico e anche miglioramento del benessere generale dei pazienti. Tuttavia, gli effetti fisiologici dei diuretici sul sistema cardiovascolare nei pazienti con SC dipendono dallo stato di volume dei pazienti.

Nel paziente congestionato con SC, i diuretici sono estremamente efficaci nell'alleviare i sintomi, ridurre le pressioni intracardiache e migliorare le prestazioni cardiache. Tuttavia, in pazienti con scompenso cardiaco non congestionato, la somministrazione di diuretici può provocare diversi effetti vascolari ed emodinamici.

In un elegante studio di Ikram et al, hanno valutato gli effetti della furosemide acuta in pazienti congestionati con disfunzione sistolica ventricolare sinistra (LV) e successivamente hanno valutato gli effetti della furosemide cronica negli stessi pazienti quando non sono congestionati. Hanno riferito che in pazienti congestionati, la somministrazione di furosemide ha portato a diuresi e miglioramento dell'emodinamica in assenza di importanti cambiamenti nel sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS).

Tuttavia, nei pazienti non congestionati, le risposte diuretiche ed emodinamiche alla furosemide sono diminuite, mentre il RAAS è stato attivato.

Attualmente, con l'eccezione degli antagonisti dell'aldosterone, non ci sono grandi studi clinici randomizzati di terapia diuretica con follow-up a lungo termine nello SC. Faris et al hanno condotto una meta-analisi del trattamento diuretico nell'insufficienza cardiaca cronica che comprendeva 14 studi (525 partecipanti), 7 erano controllati con placebo e 7 diuretici confrontati con altre terapie attive.

Gli autori hanno analizzato i dati per la mortalità e per il peggioramento dell'insufficienza cardiaca.

I dati sulla mortalità, che erano disponibili in 3 degli studi controllati con placebo con 202 partecipanti, hanno dimostrato una mortalità inferiore per i partecipanti trattati con diuretici rispetto al placebo, odds ratio (OR) per la morte 0,24, intervallo di confidenza al 95% (CI) 0,07 a 0,83; P =.02.

Il ricovero per il peggioramento dell'insufficienza cardiaca è stato ridotto in coloro che assumevano diuretici in due studi (169 partecipanti), OR 0,07 (95% CI da 0,01 a 0,52; P = 0,01).

Gli autori hanno concluso che i dati disponibili da diversi piccoli studi mostrano che nei pazienti con scompenso cardiaco cronico, i diuretici convenzionali sembrano ridurre il rischio di morte e peggioramento dell'insufficienza cardiaca rispetto a un placebo. Rispetto al controllo attivo, i diuretici sembrano migliorare la capacità di esercizio.

Differenze tra i farmaci all'interno della classe

Furosemide, torsemide e bumetanide sono i diuretici dell'ansa più comunemente usati nella gestione dello scompenso cardiaco. La velocità di assorbimento e il metabolismo tra i diuretici dell'ansa sono diversi.

La torsemide e la bumetanide hanno una biodisponibilità maggiore (dall'80% al 100%) e un tasso di assorbimento più consistente nei pazienti con insufficienza cardiaca rispetto alla furosemide. La furosemide ha una variabilità più ampia nella biodisponibilità nei pazienti con SC, tra il 10% e il 100%, suggerendo un assorbimento alterato.

Inoltre, la torsemide ha un'emivita più lunga nei pazienti con SC, circa 6 ore rispetto alla furosemide o alla bumetanide, che hanno un'emivita di circa 2 ore.

Studi recenti hanno suggerito che la torsemide ha azioni antialdosterone e può avere benefici clinici a lungo termine rispetto alla furosemide.

– Lopez et al hanno condotto un piccolo studio in aperto, randomizzando 26 pazienti con una frazione di eiezione <50% o disfunzione diastolica con sintomi di insufficienza cardiaca di classe NYHA II-IV per ricevere o torsemide da 10 a 20 mg / die o furosemide da 20 a 40 mg / giorno. Ci sono state riduzioni significative nei marcatori sierici per la fibrosi cardiaca e la sintesi del collagene di tipo I nel gruppo torsemide.

– Murray et al hanno riportato in uno studio randomizzato in aperto su 234 pazienti con SC cronico, che i pazienti trattati con torsemide avevano un tasso di riammissione di 1 anno inferiore per SC rispetto a quelli trattati con furosemide (17% contro 32%).

– Lo studio TORIC (Torsemide in Congestive Heart Failure) ha studiato la sicurezza, la tollerabilità e l'efficacia della torsemide in 1377 pazienti con CHF rispetto alla furosemide o ad altri diuretici in uno studio di sorveglianza post-marketing in aperto, non randomizzato. La torsemide è risultata sicura e ben tollerata nei pazienti con CHF.

Sebbene non sia concepito come uno studio sulla mortalità, TORIC suggerisce una mortalità inferiore tra i pazienti con CHF trattati con torsemide rispetto alla furosemide / altri diuretici. Sono stati inoltre osservati un miglioramento funzionale e una minore incidenza di livelli sierici di potassio anormali nei pazienti che ricevevano torsemide rispetto a quelli che ricevevano furosemide / altri diuretici.

I diuretici tiazidici più comunemente usati per il trattamento dello scompenso cardiaco includono l'idroclorotiazide e il metolazone, che è un diuretico "simile ai tiazidici". Il metolazone è un diuretico chinazolina orale che è un derivato sulfamidico di un diuretico tiazidico con un sito d'azione simile.

La biodisponibilità del metolazone è di circa il 65% e la sua emivita è di circa 14 ore, che è notevolmente più lunga dell'idroclorotiazide (da 2 a 3 ore). Il metolazone è circa 10 volte più potente dell'idroclorotiazide e rimane efficace anche quando la velocità di filtrazione glomerulare è ridotta. Pertanto, è un utile complemento ai diuretici dell'ansa in pazienti con resistenza diuretica o insufficienza renale.

I diuretici risparmiatori di potassio, l'amiloride e il triamterene, hanno deboli effetti diuretici e, come i diuretici tiazidici, sono spesso usati in combinazione con i diuretici dell'ansa per aumentare la diuresi e prevenire l'ipopotassiemia. Meccanicamente, gli antagonisti dell'aldosterone, lo spironolattone e l'eplerenone sono diversi da amiloride e triamterene in quanto agiscono come bloccanti del recettore dei mineralcorticoidi, mentre l'amiloride e il triamterene bloccano il canale epiteliale del sodio.

L'inizio dell'azione diuretica dello spironolattone è lento, con un picco di risposta ≥ 48 ore dopo la prima dose, correlato al tempo necessario affinché i metaboliti attivi dello spironolattone raggiungano i livelli di stato stazionario nel plasma e / o nei tessuti. L'eplerenone, un bloccante del recettore dei mineralcorticoidi altamente selettivo con ridotta affinità per i recettori degli androgeni e del progesterone, ha meno effetti collaterali endocrini rispetto allo spironolattone.

Lo spironolattone può innescare una risposta natriuretica quando viene somministrato a pazienti con insufficienza cardiaca, in particolare se somministrato in combinazione con un'ansa e / o un diuretico di tipo tiazidico. Al contrario, l'eplerenone ha un lieve effetto diuretico, che può essere correlato alla sua breve emivita e all'assenza di metaboliti attivi.

Gli antagonisti dell'aldosterone sono usati nell'HF principalmente per le loro azioni neuroumorali e per il miglioramento degli esiti clinici, come dimostrato nel RALES (Randomized Aldactone Evaluation Study), EPHESUS (Eplerenone Post-AMI Heart Failure Efficacy and Survival Study) e The Eplerenone in Mild Patients Hospitalization E Survival Study in Heart Failure (EMPHASIS-HF).

Inibitore dell'anidrasi carbonica

L'acetazolamide è l'unico inibitore dell'anidrasi carbonica con significative azioni diuretiche ed è prontamente assorbito e subisce l'eliminazione renale per secrezione tubulare. L'acetazolamide è stata utilizzata in pazienti con SC con edema e alcalosi metabolica, dove l'aumento del riassorbimento tubulare prossimale del sodio determina una diminuzione dell'apporto di sodio distale, rendendo quindi inefficaci i diuretici dell'ansa.

A. Amministrazione di diuretici nell'insufficienza cardiaca cronica

I pazienti con insufficienza cardiaca in stadio C precoce o Classe 2 della New York Heart Association (NYHA) con edema lieve possono essere trattati inizialmente con un diuretico tiazidico, restrizione di sodio (<2 g / giorno) e restrizione di liquidi (<2 L / giorno). L'idroclorotiazide (HCTZ) deve essere iniziata con una dose di 25 mg / die, con una titolazione da 50 a 100 mg / die secondo necessità.

I pazienti con SC più grave e sovraccarico di liquidi richiederanno un diuretico dell'ansa. La dose dei diuretici dell'ansa deve essere regolata alla dose minima per mantenere uno stato euvolemico. La dose raccomandata dei diuretici dell'ansa comune è la seguente:

– Furosemide: Iniziale: da 20 a 40 mg / die per via orale. Mantenimento: da 40 a 220 mg / giorno per via orale. Massimo: 600 mg / giorno per via orale.

– Torsemide: Iniziale: da 5 a 10 mg / die per via orale. Mantenimento: da 10 a 50 mg / giorno per via orale. Massimo: 200 mg / giorno per via orale.

– Bumetanide: iniziale: da 0,5 a 1 mg / giorno per via orale. Mantenimento: da 1 a 5 mg / giorno per via orale. Massimo: 10 mg / giorno per via orale.

Resistenza diuretica

Lo sviluppo di resistenza ai diuretici, generalmente definita come il progressivo declino della risposta diuretica renale ai diuretici dell'ansa, è comune nei pazienti con SC. Esistono diversi meccanismi responsabili dello sviluppo della resistenza ai diuretici e questi includono:

– Diminuzione della biodisponibilità del diuretico.

– Ridotta secrezione del diuretico nel lume tubulare.

– Ritenzione di rimbalzo del sodio.

– Ipertrofia delle cellule epiteliali del tubulo contorto distale.

– Attivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS).

– Insufficienza renale associata.

Gestione della resistenza ai diuretici

1. Escludere il mancato rispetto della restrizione dietetica di sodio e l'uso di farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS).

L'assunzione di sodio può essere valutata misurando l'escrezione di sale nelle 24 ore allo stato stazionario. In soggetti già in terapia con diuretici, si sospetta una non compliance alimentare quando l'escrezione giornaliera di sale è elevata (> 100 mmol / die) senza concomitante perdita di peso. I FANS inibiscono la cicloossigenasi e diminuiscono la sintesi delle prostaglandine, con conseguente riduzione della risposta natriuretica ai diuretici dell'ansa.

2. Aumentare la dose e la frequenza della somministrazione di diuretici.

Nei pazienti con SC, le curve dose-risposta per i diuretici dell'ansa sono spostate verso il basso e verso destra rispetto ai normali controlli sani. Inoltre, la diminuzione del flusso sanguigno renale e la ridotta attività del trasportatore di anioni organici interferiscono con la secrezione di diuretici dell'ansa nel lato luminale dei tubuli renali, il sito della loro azione biologica.

Quindi, aumentare la dose può essere una strategia terapeutica efficace perché compensa i cambiamenti nella farmacocinetica e farmacodinamica dei diuretici dell'ansa che si verificano nei pazienti con CHF.

I diuretici dell'ansa hanno una breve emivita e quindi la ritenzione di sodio di rimbalzo è un meccanismo importante che contribuisce alla resistenza ai diuretici. Una somministrazione più frequente del diuretico (da due a tre volte al giorno) può superare l'effetto della ritenzione di sale postdiuretico riducendo l'intervallo libero dal farmaco.

3. Utilizzo di un diuretico dell'ansa diverso.

La furosemide ha un'ampia variabilità nella biodisponibilità nei pazienti con SC, tra il 10% e il 100%, suggerendo un assorbimento alterato. Torsemide e bumetanide hanno una maggiore biodisponibilità (dall'80% al 100%) e un tasso di assorbimento più costante nei pazienti con SC.

La torsemide ha un'emivita più lunga nei pazienti con SC, circa 6 ore, rispetto alla furosemide o alla bumetanide, che hanno un'emivita di circa 2 ore. Quindi, si dovrebbe considerare il passaggio alla torsemide o alla bumetanide se l'aumento della dose e della frequenza della furosemide non supera la resistenza ai diuretici.

4. Terapia diuretica combinata

Il concetto di combinazione di diverse classi di diuretici in pazienti resistenti ai diuretici dell'ansa si basa sulla capacità dei diuretici di diverse classi di influenzare il blocco sequenziale del nefrone, generando così una risposta natriuretica additiva. La combinazione di tiazidici e diuretici dell'ansa può essere efficace per stabilire la diuresi in pazienti resistenti ad alte dosi di diuretici dell'ansa.

Nonostante il fatto che il metolazone sia comunemente aggiunto in combinazione ai diuretici dell'ansa, non vi è alcun vantaggio fisiologico di un tiazide rispetto a un altro. Gli studi hanno dimostrato che l'aggiunta da 25 a 100 mg di idroclorotiazide o metolazone da 2,5 a 10 mg erano ugualmente efficaci nello stabilire una diuresi se combinata con diuretici dell'ansa.

L'acetazolamide può essere somministrata da 250 a 375 mg una volta al giorno al mattino (5 mg / kg). Se, dopo una risposta iniziale, il paziente non riesce a continuare a diurese, non aumentare la dose ma consentire il recupero dei reni saltando il farmaco per un giorno. L'acetazolamide produce i migliori risultati diuretici se somministrata a giorni alterni o per 2 giorni alternati a un giorno di riposo.

B. Somministrazione di diuretici nell'insufficienza cardiaca scompensata acuta

Dose di diuretico dell'ansa EV

Non ci sono attualmente studi clinici randomizzati su larga scala per guidare il dosaggio iniziale di diuretici dell'ansa EV nei pazienti con scompenso cardiaco acuto. La determinazione della dose è correlata a una serie di fattori, tra cui la funzione renale, la dose di mantenimento e la risposta precedente.

Il National Heart, Lung, and Blood Institute Heart Failure Clinical Research Network ha condotto lo studio DOSE (Diuretic Optimization Strategies Evaluation), che era uno studio clinico prospettico, randomizzato, in doppio cieco, controllato di varie strategie diuretiche per pazienti con insufficienza cardiaca scompensata acuta.

I pazienti sono stati assegnati in modo casuale in un rapporto 1: 1: 1: 1 a una strategia a basso dosaggio (dose totale di furosemide endovenosa uguale alla loro dose giornaliera totale di diuretico dell'ansa orale in equivalenti di furosemide) o ad una strategia ad alto dosaggio (furosemide endovenosa giornaliera totale dose 2,5 volte la loro dose giornaliera totale di diuretico dell'ansa orale in equivalenti furosemide) e alla somministrazione di furosemide mediante bolo endovenoso ogni 12 ore o mediante infusione endovenosa continua.

Nel confronto tra la strategia ad alto dosaggio e la strategia a basso dosaggio, c'è stata una tendenza non significativa verso un maggiore miglioramento nella valutazione globale dei sintomi dei pazienti nel gruppo ad alto dosaggio senza differenze nella creatinina plasmatica a 72 ore. La strategia ad alto dosaggio è stata associata a una maggiore diuresi e ad esiti più favorevoli in alcune misure secondarie, ma anche a un peggioramento transitorio della funzione renale.

Sebbene il peggioramento della funzione renale si sia verificato più frequentemente con la strategia ad alto dosaggio a breve termine, non vi era evidenza a 60 giorni di esiti clinici peggiori nel gruppo ad alto dosaggio rispetto al gruppo a basso dosaggio.

Quindi, sulla base dello studio DOSE, per i pazienti che hanno assunto diuretici dell'ansa orale, sarebbe ragionevole iniziare il diuretico dell'ansa EV a 2,5 volte la loro dose giornaliera di diuretico dell'ansa orale in equivalenti furosemide.

Nei pazienti che non hanno assunto una precedente terapia con diuretici dell'ansa, è ragionevole una dose iniziale di furosemide EV compresa tra 20 e 40 mg. Successivamente, la dose può essere aumentata in base alla produzione di urina fino a una dose endovenosa massima di 80-100 mg di furosemide, 40-50 mg di torsemide o 2-3 mg di bumetanide.

Tuttavia, i pazienti con una velocità di filtrazione glomerulare stimata (GFR) <30 ml / min / 1,73 m2 possono richiedere dosi massime più elevate fino a 160-200 mg di furosemide, 80-100 mg di torsemide o 6-8 mg di bumetanide.

Azione farmacologica

Azioni farmacologiche delle diverse classi di diuretici

I diuretici dell'ansa comunemente usati per la gestione dello scompenso cardiaco includono furosemide, torsemide e bumetanide. Aumentano l'escrezione urinaria di sodio bloccando il trasportatore Na / K / 2Cl nell'arto ascendente dell'ansa di Henle situata nel midollo renale.

Circa un quarto del carico di sodio filtrato viene riassorbito nell'arto ascendente e, quindi, i diuretici dell'ansa hanno potenti azioni natriuretiche e diuretiche. I diuretici dell'ansa sono secreti dal sangue dai trasportatori di anioni organici nei tubuli prossimali e quindi rilasciati nel loro sito di azione luminale nell'arto ascendente. Come tale, la capacità dei diuretici dell'ansa di indurre la diuresi è direttamente correlata al flusso sanguigno renale e all'efficacia dei trasportatori di anioni organici.

I diuretici tiazidici più comunemente usati includono l'idroclorotiazide e il metolazone. I diuretici tiazidici antagonizzano il trasportatore NaCl nel tubulo contorto distale.

Solo il 10% del carico di sodio filtrato viene riassorbito nel tubulo contorto distale. Quindi, i diuretici tiazidici sono meno potenti dei diuretici dell'ansa.

Come i diuretici dell'ansa, i diuretici tiazidici sono secreti attivamente dai trasportatori di anioni organici. I diuretici tiazidici possono essere usati in combinazione con i diuretici dell'ansa per potenziare la natriuresi e la diuresi mediante la duplice inibizione del riassorbimento di sodio prossimale e distale.

I diuretici risparmiatori di potassio includono amiloride, triamterene e antagonisti dell'aldosterone, che includono spironolattone ed eplerenone. L'amiloride e il triamterene agiscono sui canali del sodio sulla superficie luminale delle cellule epiteliali sia nel tubulo distale che nel dotto collettore, determinando una diminuzione del sodio e una diminuzione della secrezione di potassio.

Tuttavia, con solo l'1-2% del carico di sodio filtrato che raggiunge il tubulo distale e il condotto di raccolta, questi farmaci hanno deboli effetti natriuretici e diuretici. Possono essere utilizzati in combinazione con diuretici dell'ansa per migliorare la diuresi e prevenire l'ipopotassiemia.

Lo spironolattone e l'eplerenone sono antagonisti dell'aldosterone e inibiscono in modo competitivo il legame dell'aldosterone al recettore dei mineralcorticoidi sulle cellule epiteliali del tubulo distale e del dotto collettore. Quindi, meccanicamente, gli antagonisti dell'aldosterone antagonizzano i recettori mineralcorticoidi mentre l'amiloride e il triamterene bloccano il canale epiteliale del sodio, il che può spiegare il miglioramento dei risultati clinici osservati con gli antagonisti dell'aldosterone nei pazienti con scompenso cardiaco.

L'acetazolamide è un inibitore dell'anidrasi carbonica che impedisce il riassorbimento del bicarbonato nei tubuli prossimali dei reni, determinando una diminuzione del riassorbimento del sodio. Anche se due terzi del sodio filtrato viene riassorbito nei tubuli prossimali, l'acetazolamide ha una modesta azione natriuretica e diuretica poiché l'aumento del riassorbimento di sodio nel tubulo distale compensa le perdite di sodio prossimali.

L'acetazolamide può essere utilizzata per correggere l'alcalosi metabolica che può derivare dall'uso di diuretici dell'ansa. L'acetazolamide, se somministrata insieme a un diuretico dell'ansa e allo spironolattone, può provocare una risposta diuretica sinergica con un blocco sequenziale del riassorbimento del sodio da parte del nefrone.

I pazienti con SC acuto scompensato richiedono dosi endovenose (IV) di diuretici dell'ansa per fornire un rapido sollievo dall'edema polmonare e dal sovraccarico di liquidi.

Bolo IV contro infusione continua

Il metodo di somministrazione del diuretico dell'ansa per via endovenosa in pazienti con insufficienza cardiaca scompensata acuta può avere un effetto sulla diuresi. Da un punto di vista farmacodinamico, con il dosaggio intermittente del bolo, la concentrazione della diuresi raggiunge il picco al di sopra della soglia necessaria per la diuresi e poi scende rapidamente al di sotto della soglia, rappresentando il picco iniziale della diuresi seguito da un calo al basale.

Con la somministrazione di una dose di carico iniziale seguita da un'infusione continua, la concentrazione rimane al di sopra della soglia di diuresi per un periodo di tempo più lungo e diminuisce gradualmente e può portare a una diuresi più efficace. Una meta-analisi di molteplici studi di piccole dimensioni ha riportato che l'infusione continua era associata a una maggiore produzione di urina, minore durata della degenza ospedaliera, minore compromissione della funzione renale e minore mortalità rispetto al dosaggio del bolo intermittente.

Nello studio DOSE, non è stata osservata alcuna differenza significativa negli endpoint di efficacia o sicurezza per la somministrazione in bolo ogni 12 ore rispetto all'infusione continua. Sulla base dei dati attualmente disponibili, il bolo EV o l'infusione continua di diuretico dell'ansa è un approccio ragionevole per i pazienti con scompenso cardiaco acuto. È importante, tuttavia, monitorare la produzione di urina in risposta e regolare di conseguenza la dose e / o la frequenza di somministrazione.

Terapia diuretica combinata

In pazienti refrattari ai diuretici dell'ansa EV, considerare l'aggiunta di un diuretico tiazidico o simile ai tiazidici, come il metolazone. In alcuni pazienti, l'aggiunta di un diuretico risparmiatore di potassio come l'amiloride (da 5 a 10 mg per via orale) e il triamterene (da 50 a 100 mg per via orale) che agisce sui siti distali del nefrone può aumentare l'escrezione di sodio. In pazienti con alcalosi metabolica, acetazolamide, 250-500 mg EV possono essere somministrati in aggiunta al diuretico dell'ansa EV.

Effetti indesiderati

Eventi avversi correlati ai diuretici

Iperdiuresi e ipotensione

I pazienti che sono naive ai diuretici devono essere monitorati attentamente per l'iperdiuresi e l'ipotensione, in particolare, con la somministrazione endovenosa di diuretici. I diuretici devono essere iniziati con una dose bassa e aumentati gradualmente in base alla risposta alla dose iniziale.

Peggioramento della funzione renale

L'iperdiuresi può portare all'attivazione del RAAS e a cambiamenti emodinamici con conseguente peggioramento della funzione renale con

aumento della creatinina plasmatica e dell'azoto ureico (BUN).

L'iponatriemia è più probabile con i diuretici tiazidici che con i diuretici dell'ansa. La gestione dell'iponatriemia lieve comprende la sospensione del diuretico che ha causato l'iponatriemia, la limitazione dell'assunzione di acqua libera e / o la correzione dell'ipopotassiemia se presente.

Gli antagonisti del recettore della vasopressina, conivaptan o tolvaptan, possono essere usati per trattare l'iponatriemia se la gestione conservativa non porta alla risoluzione dell'iponatriemia.

Ipopotassiemia

L'ipopotassiemia è comune sia con i diuretici dell'ansa che con quelli tiazidici. L'uso di integratori di potassio o l'aggiunta di antagonisti dell'aldosterone prevengono l'ipopotassiemia.

Iperkaliemia

I diuretici risparmiatori di potassio (come il triamterene e l'amiloride) e gli antagonisti dei recettori dell'aldosterone (come lo spironolattone e l'eplerenone) possono causare iperkaliemia, specialmente nei pazienti con insufficienza renale. Pertanto, i pazienti che assumono diuretici risparmiatori di potassio o antagonisti dell'aldosterone devono monitorare regolarmente la loro funzione renale e il potassio, specialmente quelli con insufficienza renale.

Ipomagnesemia

Sia i diuretici tiazidici che quelli dell'ansa aumentano l'escrezione urinaria di magnesio che può portare a ipomagnesiemia.

I diuretici tiazidici possono provocare ipercalcemia, secondaria all'aumentato riassorbimento del calcio nel tubulo distale. Le persone con iperparatiroidismo o ipoparatiroidismo trattato con vitamina D e quelle con ipercalcemia da immobilizzazione sono più sensibili.

Alcalosi metabolica

L'alcalosi metabolica può verificarsi con la terapia diuretica ad alte dosi secondaria alla contrazione dello spazio del fluido extracellulare causata da perdite urinarie di un fluido relativamente privo di bicarbonato. L'alcalosi metabolica indotta dai diuretici può essere gestita con acetazolamide, un inibitore dell'anidrasi carbonica.

Iperuricemia

La concentrazione di acido urico sierico può essere aumentata con l'uso di diuretici tiazidici. L'iperuricemia conseguente alla terapia diuretica è dose dipendente e può provocare gotta.

Reazioni allergiche ai diuretici dell'ansa

La terapia con un tiazide o una furosemide può provocare dermatiti fotosensibili. I pazienti che sono allergici ai farmaci sulfamidici possono avere sensibilità crociata con tutti i diuretici tranne l'acido etacrinico.

Raramente possono verificarsi pancreatite necrotizzante grave o nefrite interstiziale allergica acuta. L'acido etacrinico è chimicamente dissimile dagli altri diuretici dell'ansa e può essere tranquillamente sostituito nei pazienti con reazione allergica ai diuretici dell'ansa.

Ototossicità

L'ototossicità associata ai diuretici dell'ansa è generalmente reversibile, sebbene con l'acido etacrinico sia stata segnalata sordità permanente. L'ototossicità è correlata alla velocità di infusione e alle concentrazioni sieriche di picco del diuretico dell'ansa. I pazienti con insufficienza renale e quelli che ricevono una terapia concomitante con aminoglicosidi sono a maggior rischio di sviluppare ototossicità.

Pancreatite

Dopo l'esposizione ai diuretici tiazidici è stata segnalata pancreatite acuta. Tuttavia, questo è raro.

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Generali Differenze tra i farmaci all'interno della classe Diuretici circolari Diuretici tiazidici Diuretici risparmiatori di potassio Inibitore dell'anidrasi carbonica
A. Somministrazione di diuretici nell'insufficienza cardiaca cronica B. Somministrazione di diuretici nell'insufficienza cardiaca scompensata acuta
Azioni farmacologiche delle diverse classi di diuretici Bolo IV rispetto all'infusione continua Terapia diuretica combinata
Eventi avversi correlati ai diuretici

Inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina