10 miti sulla Frusemide

La frusemide è il diuretico più frequentemente utilizzato nei pazienti critici [1]. Esercita la sua azione bloccando selettivamente il co-trasportatore Na + / K + / 2Cl− nella membrana luminale del grosso arto ascendente dell'ansa di Henle (Figura complementare S1). Per raggiungere il sito di azione, viene prima assorbito dalle cellule prossimali tramite trasportatori di anioni organici e quindi secreto nello spazio luminale da dove viene trasportato al tubulo distale. Frusemide genera una maggiore perdita di acqua rispetto alla perdita di sodio, con conseguente produzione di urina ipotonica. La resistenza ai diuretici non è rara nei pazienti che ricevono una terapia prolungata con diuretici dell'ansa. Inoltre, è stata sollevata la preoccupazione che l'uso di diuretici possa essere associato a effetti dannosi, incluso il danno renale acuto (AKI). Ciò ha portato all'incertezza tra i medici su quando e come usare la frusemide in modo sicuro ed efficace nei pazienti critici con e senza AKI [1]. Qui, affrontiamo dieci miti comuni sulla frusemide e la sua applicazione nei pazienti critici (Fig. 1).

Effetti clinici della terapia con frusemide

Mito # 1: Frusemide causa AKI.

La frusemide promuove la diuresi ed è particolarmente utile nei pazienti con sovraccarico di liquidi. Tuttavia, è una concezione comune che i diuretici possano causare AKI. In effetti, pochi studi hanno identificato l'uso di diuretici come un fattore di rischio per AKI [2]. Tuttavia, la maggior parte delle segnalazioni non distingueva tra diverse eziologie di AKI e includeva pazienti con AKI a causa di ipovolemia. È molto probabile che l'uso inappropriato di diuretici in questa popolazione di pazienti contribuisca allo sviluppo di AKI. Tuttavia, se usata in modo appropriato in pazienti con sovraccarico di liquidi, la frusemide può effettivamente risolvere l'AKI, presumibilmente a causa della risoluzione della congestione intrarenale e della riduzione del consumo di ossigeno renale [3, 4]. Mito n.2: Frusemide e fluidi insieme possono prevenire l'AKI nei pazienti a rischio.

Probabilmente no.

È opinione comune che la somministrazione contemporanea di frusemide e liquidi aumenti la diuresi senza causare ipovolemia. In effetti, esistono sistemi di idratazione abbinati automatizzati che utilizzano diuretici e fluidi insieme per la prevenzione dell'AKI associato al contrasto (CA-AKI). Mentre alcuni autori hanno riscontrato una riduzione dell'incidenza di CA-AKI [5], studi su pazienti con AKI non hanno dimostrato un effetto benefico sulla progressione di AKI [6]. In generale, i liquidi dovrebbero essere considerati come terapia per i pazienti con ipovolemia intravascolare e i diuretici dovrebbero essere riservati ai pazienti con ipervolemia intravascolare. Mito # 3: Frusemide è controindicato nell'AKI.

Frusemide è indicato nei pazienti con sovraccarico di liquidi, compresi quelli con AKI. Tuttavia, nell'AKI possono essere necessarie dosi più elevate, specialmente nell'AKI grave, dove anche il rischio di resistenza ai diuretici è maggiore. La frusemide ha anche un ruolo nella gestione dell'iperpotassiemia [3]. Infine, la frusemide può essere utilizzata come strumento diagnostico nell'AKI quando si valuta la funzione tubulare e il rischio di progressione a stadi più alti di AKI (cioè lo stress test della frusemide) [7]. Mito n. 4: la frusemide può avviare la funzione renale.

No, non è così.

La frusemide può portare a una diuresi significativa nei pazienti con AKI. Tuttavia, questo deve essere considerato un'indicazione del funzionamento delle cellule tubulari, piuttosto che un effetto benefico diretto della frusemide sulla funzione renale [3]. Dosi ripetute di frusemide, soprattutto ad alte dosi e in pazienti anurici, possono portare ad un aumento significativo degli effetti collaterali, in particolare l'ototossicità [3]. Nei pazienti con sovraccarico di liquidi, che non rispondono ai diuretici, non c'è alcun ruolo per l'applicazione ripetuta di frusemide [4]. In questa situazione, dovrebbe essere presa in considerazione la rimozione del liquido extracorporeo. Mito # 5: Frusemide funziona meglio se somministrato insieme all'albumina.

Dipende.

Nel plasma, la frusemide è altamente legata alle proteine e una grave ipoalbuminemia è associata a una ridotta secrezione di frusemide nel lume tubulare. Le prove a sostegno dell'uso combinato di albumina e frusemide sono scarse. In uno studio che includeva pazienti con cirrosi epatica e ascite, la somministrazione di diuretico dell'ansa premiscelato e albumina (40 mg di frusemide e 25 g di albumina) non ha migliorato la risposta natriuretica [8]. Al contrario, uno studio cross-over controllato randomizzato su 24 pazienti con malattia renale cronica (CKD) e ipoalbuminemia ha mostrato un aumento significativo del volume urinario con frusemide e albumina [9]. Tuttavia, a 24 h, non c'erano più differenze significative. Una meta-analisi comprendente 10 studi ha dimostrato un migliore controllo dell'equilibrio dei liquidi con la co-somministrazione di frusemide e albumina in pazienti ipoalbuminemici [10]. Gli studi su pazienti con livelli normali di proteine nel sangue non sono conclusivi e non indicano alcun beneficio diretto dell'infusione combinata in questi pazienti. Mito n.6: l'infusione di frusemide è più efficace dei boli di frusemide.

No non lo è.

Diversi studi randomizzati controllati (RCT) e meta-analisi hanno mostrato che la diuresi sostenuta è più facile da ottenere con l'infusione continua di frusemide rispetto alla terapia a bolo intermittente [11], ma non ci sono prove di esiti migliori, tra cui mortalità, durata della degenza ospedaliera, effetto sulla funzionalità renale o sui disturbi elettrolitici. Mito # 7: Frusemide può prevenire la terapia sostitutiva renale (RRT).

No, non è possibile.

La frusemide ha un ruolo nell'indurre la diuresi nei pazienti con sovraccarico di liquidi. Se risponde ai diuretici, la somministrazione di frusemide può far guadagnare tempo prima che la RRT possa essere iniziata. Una meta-analisi ha riportato che la somministrazione di diuretici dell'ansa era associata a una durata più breve della RRT [12]. Tuttavia, la frusemide non ha alcun effetto diretto sulle possibilità di recupero renale. Uno studio pilota (lo studio SPARK) ha confrontato la frusemide a basso dosaggio rispetto al placebo in pazienti con AKI precoce e non ha rilevato differenze nel tasso di peggioramento dell'AKI o nella necessità di RRT [6]. Mito 8: Frusemide aiuta a svezzare i pazienti anurici da RRT.

Nei pazienti trattati con RRT, l'aumento della diuresi è un motivo comune per interrompere la RRT e i diuretici sono spesso usati a questo scopo. Tuttavia, non ci sono prove che i diuretici siano efficaci nel migliorare la clearance della creatinina o nell'indurre il recupero renale [12, 13]. Tuttavia, va notato che la frusemide era anche associata a una maggiore incidenza di ototossicità, un rischio che può essere particolarmente rilevante per i pazienti anurici ad aumentato rischio di accumulo di frusemide [12]. Mito n.9: la diuresi indotta da frusemide dopo AKI implica piena recupero renale.

No non lo fa.

Mentre la somministrazione di frusemide può portare ad un aumento della produzione di urina (UO) nei pazienti con AKI [12], la diuresi indotta da frusemide dopo AKI non deve essere considerata un segno di recupero renale completo e permanente. Anche i pazienti che hanno manifestato solo un singolo episodio di AKI e hanno recuperato la funzione escretoria rimangono a maggior rischio di CKD e aumento della mortalità. Mito n.10: Frusemide deve essere interrotto se la creatinina sierica è in aumento, indicando un peggioramento della funzione renale.

No, non necessariamente.

Molti pazienti con insufficienza cardiaca acuta hanno un aumento della creatinina sierica di 0,3 mg / dl o più durante la terapia diuretica [14]. Tuttavia, questo non deve essere automaticamente interpretato come un segno di un vero peggioramento della funzione renale (WRF) associato a un esito alterato. Poiché la creatinina viene misurata come concentrazione sierica, un aumento isolato della creatinina sierica in combinazione con un aumento dell'ematocrito può essere semplicemente un segno di riduzione del volume intravascolare e di un efficace decongestionamento. È importante sottolineare che può anche essere associato a risultati migliori. Questo fenomeno è chiamato pseudo WRF [14]. Un effetto simile è stato osservato nello studio FACTT, in cui la terapia con fluidi ristretta utilizzando una dose sostanziale di diuretico ha migliorato lo svezzamento dal respiratore ma è stata associata a un aumento della creatinina sierica di quasi 0,3 mg / dl. Nonostante ciò, il requisito di RRT era ancora più basso in questo gruppo [15].

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Nessuna.

Divisione di Terapia Intensiva e Medicina d'Emergenza, Dipartimento di Medicina Interna, Università di Medicina di Innsbruck, Anichstr. 35, 6020, Innsbruck, Austria

Michael Joannidis e Sebastian J. Klein

Dipartimento di terapia intensiva e nefrologia, Guy's and St Thomas 'Hospital, Londra, Regno Unito

Marlies Ostermann

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Corrispondenza a Michael Joannidis.

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Materiale supplementare elettronico

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Materiale supplementare 1 (PDF 322 kb)

Joannidis, M., Klein, SJ & Ostermann, M. 10 miti sulla frusemide. Intensive Care Med 45, 545-548 (2019).